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浙江省人力資源和社會保障廳10月12日印發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險按病種支付方式改革》的通知指出，減少“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療現(xiàn)象，立足三醫(yī)聯(lián)動，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，深入完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理;積極推進(jìn)按病種支付方式，不斷擴(kuò)大病種范圍;力爭“十三五”期間全省醫(yī)?；鹬С鲈鏊傧陆档?0%左右，形成符合“健康浙江”發(fā)展方向的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

此次醫(yī)保支付的改革將從單一按項(xiàng)目支付向總額控制下復(fù)合式支付方式轉(zhuǎn)變，從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)型。據(jù)39醫(yī)藥君了解，浙江省擬選擇二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)，并編制118個病種供參考。該目錄與國家公布的104個醫(yī)保目錄有86個病種重合，今年底城市公里醫(yī)院改革地域均不得少于100病種展開收費(fèi)。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，多元復(fù)合式醫(yī)保支付防水改革正在走向縱深。

醫(yī)保支付改革原則

1.建立指標(biāo)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

重點(diǎn)完善兩個指標(biāo)體系：一是以上年實(shí)際發(fā)生數(shù)為基數(shù)，綜合獎懲激勵、正常增長速度等因素確定當(dāng)年人次(人頭)醫(yī)保支付額度;二是充分考慮物價增長和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展等因素，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判確定當(dāng)年醫(yī)保定額增速(醫(yī)保增長系數(shù))。

2.建立健全談判協(xié)商機(jī)制。

建立醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的談判機(jī)制，通過公開談判協(xié)商方式，形成醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方接受的合理方案。暢通醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益訴求渠道，醫(yī)保部門要及時采納吸收醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理意見和建議。

3.完善定點(diǎn)績效考核辦法。

針對當(dāng)前考核中存在的寬、松、軟現(xiàn)象，進(jìn)一步細(xì)化績效考核指標(biāo)，加大對醫(yī)保基金支出和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等指標(biāo)的考核力度，重點(diǎn)防范推諉病人、分解費(fèi)用、降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂每冃Ш歪t(yī)療服務(wù)質(zhì)量雙提升。

4.健全激勵約束機(jī)制。

進(jìn)一步完善盈虧分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超出預(yù)算額度部分，應(yīng)由醫(yī)院和基金分擔(dān)，超支額度越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)比例越高;實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于預(yù)算額度的，結(jié)余部分按約定比例作為獎勵撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。

5.落實(shí)基金宏觀管控。

要設(shè)定好統(tǒng)籌區(qū)階段性醫(yī)?；鹂刂颇繕?biāo)，將控制醫(yī)保基金支出增速作為重要的監(jiān)控指標(biāo)，層層分解、層層把關(guān)，確保醫(yī)?；鹬С鲈鏊僦鹉晗陆担瓿?ldquo;十三五”期間支出增速控制在10%以內(nèi)的目標(biāo)。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬С鲈鲩L超標(biāo)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期約談，加大現(xiàn)場監(jiān)督力度。

10月底前，各市、縣(市、區(qū))按照省廳要求，出臺具體改革實(shí)施方案，排出任務(wù)表、時間表、進(jìn)度表。

11月底前，各市、縣(市、區(qū))確定按病種支付改革試點(diǎn)醫(yī)院和試點(diǎn)病種，及時啟動病種支付標(biāo)準(zhǔn)測算;11個按人頭支付試點(diǎn)縣(市、區(qū))要完成數(shù)據(jù)測算，出臺具體實(shí)施辦法。

12月底前，各市、縣(市、區(qū))要按照省廳統(tǒng)一部署，做好改革推進(jìn)情況的年度總結(jié)。

開展按人頭支付改革試點(diǎn)

按照規(guī)劃，醫(yī)保支付要建立適應(yīng)不同人群，不同疾病或服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合式醫(yī)保支付方式，加快推進(jìn)按人頭、按病種、按床日付費(fèi)，鼓勵開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，租金資源的合理配置。

試點(diǎn)縣(市、區(qū))在起步之初，可選擇1-2個簽約率較高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道先行試點(diǎn)，成熟后逐步推開。參保人員按自愿原則，與簽約醫(yī)生簽約參加試點(diǎn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)將普通門診的醫(yī)療費(fèi)用直接包干給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或簽約醫(yī)生，探索建立以基層簽約醫(yī)生為核心的醫(yī)保基金和健康管理雙守門人機(jī)制，引導(dǎo)基層簽約醫(yī)生主動為參保人員提供全過程健康管理。

試點(diǎn)縣(市、區(qū))要充分考慮人群年齡分布、疾病譜分布以及簽約醫(yī)生健康管理質(zhì)量，科學(xué)測算人頭包干定額標(biāo)準(zhǔn)，有條件地區(qū)可適當(dāng)傾斜，為試點(diǎn)起步創(chuàng)造良好條件。