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醫(yī)保支付方式調(diào)整在即 改革正走向縱深

發(fā)布時(shí)間:2016-10-18 09:33:23|來(lái)源:廣濟(jì)網(wǎng)上藥店

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浙江省人力資源和社會(huì)保障廳10月12日印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種支付方式改革》的通知指出,減少“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象,立足三醫(yī)聯(lián)動(dòng),統(tǒng)籌協(xié)調(diào),深入完善醫(yī)保總額預(yù)算管理;積極推進(jìn)按病種支付方式,不斷擴(kuò)大病種范圍;力爭(zhēng)“十三五”期間全省醫(yī)?;鹬С鲈鏊傧陆档?0%左右,形成符合“健康浙江”發(fā)展方向的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

此次醫(yī)保支付的改革將從單一按項(xiàng)目支付向總額控制下復(fù)合式支付方式轉(zhuǎn)變,從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)型。據(jù)39醫(yī)藥君了解,浙江省擬選擇二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn),并編制118個(gè)病種供參考。該目錄與國(guó)家公布的104個(gè)醫(yī)保目錄有86個(gè)病種重合,今年底城市公里醫(yī)院改革地域均不得少于100病種展開(kāi)收費(fèi)。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為,多元復(fù)合式醫(yī)保支付防水改革正在走向縱深。

醫(yī)保支付改革原則

1.建立指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

重點(diǎn)完善兩個(gè)指標(biāo)體系:一是以上年實(shí)際發(fā)生數(shù)為基數(shù),綜合獎(jiǎng)懲激勵(lì)、正常增長(zhǎng)速度等因素確定當(dāng)年人次(人頭)醫(yī)保支付額度;二是充分考慮物價(jià)增長(zhǎng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展等因素,由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判確定當(dāng)年醫(yī)保定額增速(醫(yī)保增長(zhǎng)系數(shù))。

2.建立健全談判協(xié)商機(jī)制。

建立醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的談判機(jī)制,通過(guò)公開(kāi)談判協(xié)商方式,形成醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方接受的合理方案。暢通醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益訴求渠道,醫(yī)保部門要及時(shí)采納吸收醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理意見(jiàn)和建議。

3.完善定點(diǎn)績(jī)效考核辦法。

針對(duì)當(dāng)前考核中存在的寬、松、軟現(xiàn)象,進(jìn)一步細(xì)化績(jī)效考核指標(biāo),加大對(duì)醫(yī)?;鹬С龊蛯?shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等指標(biāo)的考核力度,重點(diǎn)防范推諉病人、分解費(fèi)用、降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為,實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;鹗褂每?jī)效和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量雙提升。

4.健全激勵(lì)約束機(jī)制。

進(jìn)一步完善盈虧分擔(dān)機(jī)制,醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超出預(yù)算額度部分,應(yīng)由醫(yī)院和基金分擔(dān),超支額度越高,醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)比例越高;實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于預(yù)算額度的,結(jié)余部分按約定比例作為獎(jiǎng)勵(lì)撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。

5.落實(shí)基金宏觀管控。

要設(shè)定好統(tǒng)籌區(qū)階段性醫(yī)保基金控制目標(biāo),將控制醫(yī)?;鹬С鲈鏊僮鳛橹匾谋O(jiān)控指標(biāo),層層分解、層層把關(guān),確保醫(yī)?;鹬С鲈鏊僦鹉晗陆担瓿?ldquo;十三五”期間支出增速控制在10%以內(nèi)的目標(biāo)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)超標(biāo)的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期約談,加大現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督力度。

10月底前,各市、縣(市、區(qū))按照省廳要求,出臺(tái)具體改革實(shí)施方案,排出任務(wù)表、時(shí)間表、進(jìn)度表。

11月底前,各市、縣(市、區(qū))確定按病種支付改革試點(diǎn)醫(yī)院和試點(diǎn)病種,及時(shí)啟動(dòng)病種支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算;11個(gè)按人頭支付試點(diǎn)縣(市、區(qū))要完成數(shù)據(jù)測(cè)算,出臺(tái)具體實(shí)施辦法。

12月底前,各市、縣(市、區(qū))要按照省廳統(tǒng)一部署,做好改革推進(jìn)情況的年度總結(jié)。

開(kāi)展按人頭支付改革試點(diǎn)

按照規(guī)劃,醫(yī)保支付要建立適應(yīng)不同人群,不同疾病或服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合式醫(yī)保支付方式,加快推進(jìn)按人頭、按病種、按床日付費(fèi),鼓勵(lì)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi),租金資源的合理配置。

試點(diǎn)縣(市、區(qū))在起步之初,可選擇1-2個(gè)簽約率較高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道先行試點(diǎn),成熟后逐步推開(kāi)。參保人員按自愿原則,與簽約醫(yī)生簽約參加試點(diǎn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)將普通門診的醫(yī)療費(fèi)用直接包干給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或簽約醫(yī)生,探索建立以基層簽約醫(yī)生為核心的醫(yī)?;鸷徒】倒芾黼p守門人機(jī)制,引導(dǎo)基層簽約醫(yī)生主動(dòng)為參保人員提供全過(guò)程健康管理。

試點(diǎn)縣(市、區(qū))要充分考慮人群年齡分布、疾病譜分布以及簽約醫(yī)生健康管理質(zhì)量,科學(xué)測(cè)算人頭包干定額標(biāo)準(zhǔn),有條件地區(qū)可適當(dāng)傾斜,為試點(diǎn)起步創(chuàng)造良好條件。

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