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老年群體罹患焦慮障礙的比例很高，可導致殘疾程度的升高、生活質量的下降及認知損害。然而，盡管患病率及共病率很高，老年焦慮卻往往得不到足夠的報告及研究。一項發(fā)表于《哈佛精神病學綜述》的研究探討了老年焦慮障礙的流行病學、診斷、治療手段，以及目前在理解老年焦慮障礙方面的局限性等。

診斷

老年患者焦慮癥狀的表現(xiàn)可能不同于年輕患者，使得診斷更為困難：

描述焦慮癥狀時，老年人常使用諸如issue或concern之類的詞匯，而非年輕人常用的worry或uncontrollable;

老年人往往更強調軀體癥狀，而非焦慮的情緒癥狀;

隨著年齡的增長，發(fā)育、神經及認知過程所造成的異質性使得焦慮癥狀的表現(xiàn)進一步復雜化;

此外，相比于年輕群體，老年人因焦慮癥狀尋求精神衛(wèi)生?？圃\療的比例也較低，使得主要的診斷任務落在了綜合科初級保健醫(yī)生身上。上述問題均對準確診斷老年焦慮構成了障礙。

廣泛性焦慮障礙(GAD)

GAD的特點是持續(xù)存在的、難以自控的擔心，可伴隨各種軀體及心理癥狀，如易怒、煩躁、注意力問題、易疲勞、睡眠障礙、肌肉緊張及坐立不安。約一半的老年GAD患者在50歲后首次發(fā)病。與非GAD患者相比，晚發(fā)性GAD患者功能水平更低，健康狀況也較差。此外，GAD共病抑郁可升高自殺觀念的風險，且高于未共病焦慮的抑郁患者。

診斷和治療老年GAD的一個挑戰(zhàn)在于，老年患者擔心的內容常與年輕人不同。老年人常擔心愛人的健康和幸福，而年輕患者則更多地關注工作/學業(yè)及人際關系，這也是年輕人在日常生活中更常面對的問題。診斷焦慮障礙的評估工具一般是為年輕患者所定制的，評估老年焦慮癥狀時也可能導致測量偏倚。另外在年輕人群中，女性受GAD困擾的比例高于男性，而這一性別差異在老年患者中并不顯著。

盡管大多數(shù)老年人存在不同程度的焦慮，但病理性擔憂以癥狀嚴重及不可控為特征?？紤]到老年焦慮障礙的特異性，臨床醫(yī)生在治療老年焦慮時需充分認識到上述問題，并意識到針對年輕個體焦慮障礙所開發(fā)的工具在應用于老年群體時的局限性。

強迫障礙(OCD)

針對老年OCD的研究比較缺乏。一些研究表明，與年輕患者相比，老年患者更常出現(xiàn)強迫性洗手及針對犯下過錯的強迫性恐懼。與其他老年焦慮障礙類型相比，老年OCD更常見于男性，且可導致更為嚴重的社會功能障礙。

囤積障礙

《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版》(DSM-5)中，囤積障礙被重新分類為一個獨立的診斷實體，定義為「持續(xù)存在的、難以丟棄物品或與其分開的狀況，無論它們是否具有實際價值?！贡M管發(fā)病年齡相對比較年輕，但該病呈漸進性病程，程度隨年齡的增長而加重。囤積障礙可導致嚴重的功能損害及個人和公共衛(wèi)生的風險，且往往共病癡呆、軀體疾病及精神疾病，如焦慮和情緒障礙。

老年群體傾向于掩飾或否認其囤積癥狀的嚴重程度，往往導致這些癥狀未被識別及處理。臨床醫(yī)生在識別囤積障礙時應提高警惕，注意使用患者自己的語言(如「很難舍棄」或「需要保存」)進行評估，并使用多維度方法(如認知行為治療[CBT]、藥物治療、組織培訓、時間管理及家庭參與)開展治療。

特定恐怖

老年恐怖癥的臨床表現(xiàn)與年輕群體有所不同，常導致漏診。老年患者的恐懼內容常包括情境恐懼，其中一個頗具特異性的特定恐怖為「跌倒恐怖」。其一般定義為：患者對自己的平衡能力缺乏信心，這一狀況最終對日?；顒颖憩F(xiàn)造成損害。此外，跌倒恐怖的患病率隨年齡的增長而增加，患者因為減少或避免活動及社交退縮導致相當顯著的社會功能受損。

針對社區(qū)不曾跌倒的老年人的調查顯示，這一群體害怕跌倒的發(fā)生率在12%-65%之間;而在那些曾經跌倒過的老年人中，這一數(shù)據(jù)高達92%。遺憾的是，DSM-5并未明確提及跌倒恐怖這一概念。原因可能在于，害怕跌倒常被視為正常現(xiàn)象：老年人常存在與年齡相關的軀體改變及共患軀體疾病，均可能導致身體活動的受限，因此難以明確診斷。

此外，患者本人往往不認為自己的恐懼是過度或不合理的。人們已經開發(fā)了若干種方法用于預測跌倒風險，其中一個較為簡潔的工具僅包括三個問題：跌倒史，自我報告的平衡問題，以及日?；顒拥碾y度。對于客觀上跌倒風險較低而恐懼情緒嚴重的老年人，可能更適合干預其過度的恐慌，而非完全預防其跌倒。建議使用多維度治療方法解決跌倒恐怖的問題，例如研究表明，平衡訓練及鍛煉可有效改善身體機能，減少老年人的實際跌倒發(fā)生率，并降低其對跌倒的恐懼程度。

創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)

大部分成年人均在一生中暴露于一次甚至更多創(chuàng)傷性事件。早發(fā)PTSD患者的癥狀嚴重程度通常隨年齡的增大而降低，而晚發(fā)PTSD亞組則不然：隨著時間的推移，回避及高喚起癥狀呈加重趨勢。較差的軀體健康狀況與晚發(fā)PTSD相關，同時也是發(fā)生更多軀體及精神疾病的危險因素。人們仍需開展更多的研究，以澄清老年PTSD的性質。

總結

老年焦慮障礙的很多癥狀與年輕成人不同。另外，老年群體通常存在更多的軀體共病，導致焦慮癥狀的識別及診斷不足。因此，醫(yī)務工作者應對上文提到的差異有所了解，進而做出相應的變化。

治療

基于實證研究結果及臨床經驗，針對老年人焦慮癥管理，建議遵循八項原則：

全面評估

主要包括嚴重程度、既往治療、治療應答、共病、認知狀況及軀體檢查。臨床醫(yī)生應設計高質量的篩查問題，以檢測老年焦慮癥狀。使用開放式提問評估以下內容：

(1)精神痛苦及癥狀水平;

(2)為控制癥狀而采取的行為改變;

(3)回避類型。

其中，回避是所有焦慮障礙類型的關鍵組成部分，但通常不被患者所承認。除了從患者本人處獲得詳細的臨床病史外，家屬及照顧者提供的間接信息同樣十分重要。基于經驗，焦慮和抑郁常同時存在，故有必要考慮同時將兩者作為潛在的治療目標。

晚發(fā)焦慮的鑒別診斷范圍很寬，但應主要評估抑郁及認知障礙(如老年癡呆癥)等常見合并癥，并排除譫妄、藥物所引起的焦慮及軀體癥狀，通常為甲狀腺疾病、維生素B12缺乏、心臟疾病及代謝改變，但不僅限于此。

盡可能避免使用苯二氮類藥物

苯二氮?類藥物常用于治療老年患者，但風險-收益比并不理想，主要風險包括跌倒、認知損害等。同理，其他鎮(zhèn)靜劑及其他可能導致意識混亂的藥物也應盡量避免用于老年患者，如抗膽堿能藥物及抗組胺能藥物，它們有時也用于對癥治療焦慮癥。

苯二氮?可提供快速的抗焦慮效應，因此常用于長期治療的輔助治療。然而，即便僅僅作為短期治療或按需使用的藥物，苯二氮?類藥物仍可強化一種不良的行為模式，即「焦慮必須立即緩解」;這實質上是一種回避反應，可推動焦慮長期持續(xù)存在。

心理教育

投入足夠的時間進行心理教育可能是實現(xiàn)良好治療依從性的最重要的一環(huán)。教育內容包括焦慮障礙的本質、消除污名、錯誤信息及可能妨礙患者遵循治療方案的因素。臨床醫(yī)生應將家屬及其照顧者納入討論，強調治療焦慮對于提升生活質量及促進健康的重要意義。

采用一線治療

通常情況下，藥物治療的第一步為停用有害或不適宜的藥物，如鎮(zhèn)靜劑、抗膽堿能藥物及抗組胺能藥物，也包括非處方藥及草藥補品。

焦慮癥的一線及循證治療藥物為SSRIs、SNRIs、放松訓練及認知行為療法(CBT)。以上這些均為較好的治療選擇，還可以與閱讀療法相結合。至于如何選擇特定藥物，很大程度上是基于安全性——避免藥物相互作用及靶效應之外的副作用(如鎮(zhèn)靜、認知損害)。

充分復診

大多數(shù)焦慮患者以藥物作為一線治療。由于常共病軀體疾病、藥代動力學改變、體質虛弱及藥物相互作用等因素，老年人對抗抑郁藥更為敏感和不耐受。通常情況下，患者關于藥物副作用的報告更多源于自身對軀體刺激的預期關注和警惕，而非實際的藥理學效應。消除不必要的恐懼將提高治療依從性。

臨床醫(yī)師應告知患者可能產生的副作用，并強調盡管的確可能出現(xiàn)，但不太可能導致殘疾等嚴重后果，且通常會在幾周內緩解。此外，家人的參與也可以提高依從性。應鼓勵患者與醫(yī)生保持聯(lián)系，確保他們處于密切監(jiān)測中，服藥并未造成癥狀惡化;患者真實發(fā)生的好轉有助于改善患者對治療及病情的認識，并降低過早停藥的可能性。

逐漸滴定加量

一旦患者同意開始藥物治療，SSRIs或SNRIs的初始劑量應以患者感到舒適及「無威脅」為準(通常為亞治療劑量)。若患者對劑量無不適，臨床醫(yī)生即應逐漸加量至治療劑量。臨床醫(yī)生同樣需要優(yōu)化劑量，針對每個特定患者的需求及耐受性，基于癥狀減輕的情況，找到最適合這位患者的劑量。

增效治療

很多情況下，單藥治療往往不夠;此時醫(yī)生應考慮聯(lián)用其它藥物或CBT，包括放松療法等行為干預技術。作為聯(lián)用藥物，普瑞巴林或有助于治療老年GAD共病抑郁，但仍需隨機對照試驗加以證實。

如前所述，雖然苯二氮?有時被用于抗抑郁藥治療的增效藥物，但由于其較差的安全性，我們并不推薦用于老年群體。目前尚無足夠證據(jù)指導老年焦慮癥的強化藥物治療。

維持治療

焦慮是一種慢性疾病，藥物維持治療及強化心理治療十分重要。隨著癥狀的改善，可適當降低復診頻率。研究表明，維持治療的用藥劑量與急性期治療所使用的劑量相同;然而，也有一些患者堅持要求逐漸減量或停止用藥。如果患者選擇停藥，這一過程應非常緩慢(4-6周)，以避免焦慮癥狀反彈。醫(yī)生應告知患者，一旦復發(fā)，他們可能需要重新開始治療。即使患者不再服用藥物治療，也應進行隨訪監(jiān)測，以預防復發(fā)。