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66歲的張大爺腰痛發(fā)作5天了，原本患有腎結(jié)石的他以為是腎結(jié)石發(fā)作了，誰(shuí)知到某三甲醫(yī)院一檢查，竟被診斷為“雙側(cè)股骨頭缺血性壞死”，醫(yī)生說(shuō)可能需要做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，這可把張大爺嚇壞了--這可是個(gè)傷筋動(dòng)骨的大手術(shù)！張大爺決定多找?guī)准裔t(yī)院看看，遂在親戚的引薦下，找到我國(guó)著名股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病專家、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科學(xué)術(shù)帶頭人何偉教授。誰(shuí)知何教授一拿起X光片，就果斷地說(shuō)“不是股骨頭壞死，是髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。”
“髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與股骨頭壞死在影像學(xué)，尤其是X片上有相似表現(xiàn)，一些基層醫(yī)院或非關(guān)節(jié)骨科的醫(yī)生經(jīng)常搞錯(cuò)，而兩種疾病的治療方法有很大的差異，所以診斷正確非常重要。”何偉提醒說(shuō)，患者在就診時(shí)要多長(zhǎng)個(gè)心眼--如果對(duì)疾病“拿不準(zhǔn)”的話，可以請(qǐng)關(guān)節(jié)骨科的專家看看，必要時(shí)看多一兩家醫(yī)院，如果大家診斷相同，則可放心治療。
醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)何偉教授、主任醫(yī)師、博導(dǎo)
典型案例：兩三甲醫(yī)院診斷結(jié)果截然不同
66歲的張大爺以前患有腎結(jié)石，這幾天腰痛又發(fā)作了，張大爺以為是腎結(jié)石又犯了，所以去某三甲醫(yī)院泌尿外科就診，B超結(jié)果顯示不是腎結(jié)石，根據(jù)疼痛癥狀，醫(yī)生建議張大爺去看骨科。
于是張大爺掛了個(gè)骨科號(hào)，醫(yī)生讓他先去拍個(gè)X光片。X光片結(jié)果顯示張大爺“雙側(cè)股骨頭缺血性壞死”，醫(yī)生還表示，張大爺?shù)牟∏橐训搅送砥?，可能需要做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。張大爺一想，這可是個(gè)傷筋動(dòng)骨的大手術(shù)啊，自己年紀(jì)又這么大，難道就沒(méi)有什么保守的治療方法嗎？于是張大爺決定多看幾家醫(yī)院，聽聽其他醫(yī)生的看法。在親戚的引薦下，張大爺找到了何教授。誰(shuí)知，何教授拿起X光片仔細(xì)看了會(huì)，就果斷地表示：“肯定不是股骨頭壞死，而是骨關(guān)節(jié)炎。”而且張大爺雖然有骨關(guān)節(jié)炎X片表現(xiàn)，但遠(yuǎn)未到需要做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的程度，服用些藥物、適當(dāng)休息就可以緩解。聽到這里，張大爺一顆懸著的心終于放了下來(lái)。
然而，他的心里也同時(shí)充滿了疑惑，“我剛開始看的那個(gè)醫(yī)院也是三甲醫(yī)院啊，而且還是個(gè)主任醫(yī)師，難道這么明顯的疾病，他也會(huì)看錯(cuò)？”
診斷： 4種疾病易與股骨頭壞死相混淆
“這在臨床上并不奇怪。”何教授表示，“在對(duì)股骨頭壞死進(jìn)行診斷時(shí)，我們常常會(huì)使用X線以及磁共振（MRI）來(lái)進(jìn)行檢查診斷，但由于有幾種病的X線、MRI表現(xiàn)與股骨頭壞死有一定的相似之處，加上基層醫(yī)院或非關(guān)節(jié)骨科的醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)或概念模糊，經(jīng)常將一些疾病與股骨頭壞死相混淆，導(dǎo)致股骨頭壞死的診斷錯(cuò)誤。”他介紹，以下幾種疾病經(jīng)常被誤診為股骨頭壞死：
1.原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。多見于老年患者，X片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，軟骨下囊性改變，股骨頭、髖臼增生、硬化等，前文的張大爺?shù)捏y關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，就是因?yàn)楣晒穷^出現(xiàn)囊性改變而被誤診為股骨頭壞死的。
2.髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。女性多見，X片表現(xiàn)為股骨頭外上部關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對(duì)應(yīng)區(qū)出現(xiàn)與股骨頭壞死類似的改變，該病與股骨頭壞死鑒別不難。
3.特發(fā)性暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥。多見于中年人，男女均可發(fā)病，X片顯示股骨頭、股骨頸甚至粗隆部骨質(zhì)疏松，MRI檢查通常顯示為T1W1為彌散性低信號(hào)，T2W1為高信號(hào)，范圍可累及整個(gè)股骨頭頸部，甚至擴(kuò)展到股骨粗隆間，與股骨頭壞死具有特征性的低信號(hào)帶、雙線征明顯不同。
4.強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)。好發(fā)于青少年男性，除了脊柱、雙骶髂關(guān)節(jié)受累外，常累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙均勻變窄，即使長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療合并股骨頭壞死者也很少發(fā)生股骨頭塌陷。
“其實(shí)，除了影像學(xué)檢查外，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以通過(guò)臨床癥狀以及發(fā)病原因來(lái)幫助診斷。”何教授介紹，首先是癥狀與體征的判斷：股骨頭壞死的疼痛可以表現(xiàn)為腹股溝、臀部或膝部突然疼痛，同時(shí)伴有行走跛行、髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋、外展功能輕度受限等，疼痛的發(fā)生往往與股骨頭塌陷有密切關(guān)系。而髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的疼痛往往伴有關(guān)節(jié)發(fā)軟及滑落感或僵硬感，常在輕微扭傷、受涼或行走過(guò)長(zhǎng)后發(fā)作。
其次是發(fā)病原因：股骨頭壞死最常見的原因有三種：長(zhǎng)期大量使用皮質(zhì)類固醇（激素）、酗酒、股骨頸骨折后等。而髖關(guān)節(jié)原發(fā)性髖關(guān)節(jié)炎好發(fā)于老年人，通常沒(méi)有明確原因。
“從專業(yè)角度來(lái)看，目前股骨頭壞死在臨床上一方面存在著診斷擴(kuò)大化的傾向，如將髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷為股骨頭壞死；另一方面，也有大量的股骨頭壞死被漏診或誤診為腰痛、髖關(guān)節(jié)扭傷的。需要通過(guò)不斷提高醫(yī)生的專業(yè)能力與普及大眾的健康知識(shí)來(lái)提高診斷的及時(shí)性與準(zhǔn)確率。”何教授說(shuō)。
治療：診斷明確非常重要
“診斷明確對(duì)于治療非常重要。”何教授表示，目前，雖然股骨頭壞死和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎到了晚期都需要做關(guān)節(jié)置換，但在早、中期的治療上還是有很大的區(qū)別的。
股骨頭壞死的治療是一項(xiàng)高度專業(yè)性的工作，需要在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下采用個(gè)體化治療，簡(jiǎn)單而言，所有治療都是圍繞“塌陷”展開的，對(duì)于塌陷前的早期股骨頭壞死經(jīng)過(guò)評(píng)估如果塌陷風(fēng)險(xiǎn)低，可以采用非手術(shù)治療，具體方法有活血化淤為主的中藥、震波、高壓氧、磁療等；對(duì)于塌陷風(fēng)險(xiǎn)高或已經(jīng)發(fā)生塌陷的患者，需要配合手術(shù)治療，如打壓支撐植骨術(shù)、帶血管骨瓣移植術(shù)等；對(duì)于塌陷時(shí)間長(zhǎng)、程度嚴(yán)重、軟骨退變明顯、臨床癥狀重的患者需要采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
對(duì)于原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，早期輕型患者一般通過(guò)適當(dāng)休息、減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷、物理療法、配合中西藥物等治療，而對(duì)于那些經(jīng)過(guò)正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效的晚期患者，人工髖關(guān)節(jié)置換是目前效果最確切的方法。
需要特別提醒的是，很多病人都像張大爺一樣，聽說(shuō)是“股骨頭壞死”就很沮喪，一聽說(shuō)是骨關(guān)節(jié)炎就松了一口氣，想著“老人嘛都有關(guān)節(jié)炎，肯定不是大問(wèn)題”，其實(shí)這也是誤區(qū)。何教授表示，股骨頭壞死只要不塌陷預(yù)后是好的，即使是塌陷風(fēng)險(xiǎn)很高的股骨頭壞死，如能在塌陷前或塌陷早期得到及時(shí)有效治療，多數(shù)是可以避免或大大推遲人工關(guān)節(jié)置換的。而骨關(guān)節(jié)炎多數(shù)隨著時(shí)間推移，關(guān)節(jié)軟骨損害愈加嚴(yán)重，除了持續(xù)疼痛外，關(guān)節(jié)還會(huì)畸形，最終喪失活動(dòng)與行走能力，此時(shí)也需要接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。
提醒：三類人群及時(shí)作磁共振檢查
何教授介紹，引起股骨頭壞死的主要原因有三種：一是長(zhǎng)期、大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇（激素）；二是長(zhǎng)期酗酒；三是有股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷史。因此，凡是有上述情況的高危人群有必要盡早排除股骨頭壞死，建議及時(shí)到關(guān)節(jié)骨科就診，通過(guò)磁共振（MRI）檢查可以在疼痛發(fā)生前確認(rèn)有無(wú)股骨頭壞死（MRI是目前診斷股骨頭壞死最敏感與準(zhǔn)確的方法，比X片、CT要更早的發(fā)現(xiàn)骨壞死）。
“尤其需要強(qiáng)調(diào)的是，激素在臨床上應(yīng)用非常廣泛（如SARS、紅斑狼瘡、腎病、哮喘、器官移植后、血液病等都需用到），幾乎涉及臨床各科，但是很多醫(yī)生并不了解激素對(duì)骨關(guān)節(jié)的危害，沒(méi)有提醒病人及時(shí)到關(guān)節(jié)骨科接受檢查，而等到發(fā)生髖部疼痛，往往股骨頭壞死已經(jīng)進(jìn)展到將要塌陷或已經(jīng)塌陷的階段，失去最佳治療機(jī)會(huì)，因此長(zhǎng)期、大量使用激素的患者，一定要盡快到關(guān)節(jié)骨科就診，及早排除股骨頭壞死。”何教授提醒說(shuō)。
