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晚期癌癥患者大多被疼痛所折磨,對(duì)于晚期癌癥患者來說,疼痛是令人煩惱的并發(fā)癥;而對(duì)于醫(yī)生來說,疼痛目前仍是診斷、治療過程中比較棘手的問題。本文就有關(guān)晚期癌癥癌疼痛的藥物治療進(jìn)行描述。
[b]晚期癌癥疼痛治療的目的:[/b]
癌痛治療的最終目標(biāo)應(yīng)是疼痛完全消失,持續(xù)無痛,白天能安靜休息,夜間能平穩(wěn)入睡,日常能自由活動(dòng),生活質(zhì)量完全恢復(fù)正常,晚期
腫瘤病人能在平靜和尊嚴(yán)中死去。
[b]晚期癌癥疼痛的藥物治療:[/b]
1986年由世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的鎮(zhèn)痛藥物三級(jí)階梯用藥原則是目前癌痛的藥物治療原則。三階梯原則強(qiáng)調(diào)無創(chuàng)(口服、經(jīng)皮、經(jīng)黏膜、直腸)給藥、按時(shí)給藥、按階梯給藥、個(gè)體化多模式給藥、注意具體細(xì)節(jié)。對(duì)于輕度癌痛的患者采用第一階梯的藥物治療,使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)于中度癌痛的患者采用第二階梯的藥物治療,主要有弱阿片類藥物,如可待因、曲馬多等。對(duì)于重度癌痛的患者采用第三階梯的藥物治療,主要是嗎啡等強(qiáng)阿片類藥物加輔助的鎮(zhèn)痛藥物。從目前來看,阿片類藥物仍然是控制癌痛最有效的藥物。
[b]1、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)[/b]
NSAIDs的主要用途是降溫和輕、中度疼痛如牙痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛等的治療。主要用于輕度疼痛的治療,同時(shí)還可以與阿片類藥物聯(lián)合用于中、重度疼痛的治療,對(duì)骨轉(zhuǎn)移疼痛治療效果較好。Mercadante等人的研究顯示,非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物與阿片藥物合用,可以減少阿片藥物的用量。常用藥物有阿司匹林、吲哚美辛、對(duì)乙酰氨基酚等。
[b] 2、弱阿片類藥物[/b]
弱阿片類藥物常常與對(duì)乙酰氨基酚復(fù)合使用。阿片類藥物主要是中樞性鎮(zhèn)痛,而對(duì)乙酰氨基酚主要是外周性鎮(zhèn)痛,兩藥合用具有鎮(zhèn)痛協(xié)同作用,使鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng),同時(shí)使其具有鎮(zhèn)咳和解熱的效果。主要藥物有可待因、氨酚待因、曲馬多、奇曼丁、噴他佐辛等。
[b] 3、強(qiáng)阿片類藥物[/b]
[b] 3.1、嗎啡[/b]
嗎啡是中、重度疼痛患者的主要選擇,其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他鎮(zhèn)痛藥物。其副作用有惡心、嘔吐、便秘、嗜睡與認(rèn)知障礙、尿潴留、瘙癢及呼吸抑制。有報(bào)道顯示癌痛患者在開始使用嗎啡時(shí),大約2/3的患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐,持續(xù)約7天會(huì)好轉(zhuǎn)。但長期大量使用嗎啡的患者仍會(huì)有惡心、嘔吐發(fā)生。在使用嗎啡的患者中90%以上會(huì)有便秘的現(xiàn)象發(fā)生。嗎啡用量穩(wěn)定的患者對(duì)認(rèn)知影響非常輕微,Vainio等報(bào)道在接受穩(wěn)定劑量嗎啡治療的清醒患者,其駕駛能力幾乎不受任何影響。
[b] 3.2、羥考酮及其控釋制劑[/b]
羥考酮(oxycodone)是中樞性鎮(zhèn)痛藥,屬阿片受體激動(dòng)劑,適用于中、重度疼痛,是嗎啡的有效替代治療藥物,可口服、直腸或腸胃外注射給藥,等效鎮(zhèn)痛劑量是口服嗎啡劑量的1/2至2/3。此藥無封頂效應(yīng),增加劑量鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng),副作用較嗎啡少而輕。奧施康定因其具有快速起效、高效而持久鎮(zhèn)痛的特點(diǎn),成為臨床鎮(zhèn)痛藥物理想的選擇。
[b] 3.3、哌替啶[/b]
是使用最多的阿片類鎮(zhèn)痛藥,用于急性劇烈性疼痛如創(chuàng)傷后疼痛與術(shù)后疼痛效果良好,但不適于癌痛和其他慢性疼痛的長期治療。原因在于哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶有神經(jīng)毒性,且其半衰期長,代謝緩慢,長期應(yīng)用易蓄積,可產(chǎn)生震顫、抽搐、肌痙攣,甚至癲癇大發(fā)作等毒性癥狀。哌替啶使心肌的收縮力減弱,血壓下降,容易導(dǎo)致體位性低血壓發(fā)生。因此,世界衛(wèi)生組織不主張哌替啶用于癌痛治療。
[b] 3.4、美沙酮[/b]
是一種可替代嗎啡的強(qiáng)效阿片類藥物,鎮(zhèn)痛作用和嗎啡相當(dāng),作用持續(xù)時(shí)間較嗎啡長,對(duì)神經(jīng)病理性疼痛和對(duì)嗎啡抵抗性疼痛有優(yōu)點(diǎn)。
[b] 3.5、丁丙諾啡[/b]
主要用于中度至重度疼痛的治療。
[b]3.6、芬太尼及其透皮貼劑[/b]
芬太尼是一種半合成的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥,其透皮貼劑可以持續(xù)72h,在癌痛治療方面取得很好的療效,而且其便秘的發(fā)生幾率低于嗎啡。
[b] 4、輔助用藥[/b]
在治療癌痛引起的神經(jīng)病理性疼痛時(shí),建議聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物和輔助藥物如抗抑郁藥和抗驚厥藥。
[b]4.1、皮質(zhì)類固醇[/b]
有抗炎止痛的作用,可以改善心情,增加食欲,減輕神經(jīng)水腫。鞘內(nèi)注射倍他米松(betamethasone)1~4mg可以緩解頑固性骨盆、會(huì)陰癌痛,10min起效,可維持5天以上,無明顯副作用。
[b] 4.2、抗驚厥藥[/b]
卡馬西平、苯妥英鈉、加巴噴丁,對(duì)痛覺過敏有效。非特異性抗精神病藥物奧氮平(venlafaxine)5mg口服,可輔助阿片藥鎮(zhèn)痛,改善認(rèn)知功能和焦慮狀態(tài),還能預(yù)防癌痛治療中阿片藥物引起的惡心、嘔吐。
[b] 4.3、抗抑郁藥[/b]
主要有阿米替林、去甲阿米替林、多慮平等三環(huán)類抗抑郁藥。新型抗抑郁藥咪達(dá)唑平(mirtazapine),睡前口服15~30mg,可改善癌痛患者憂慮、疼痛、失眠、食欲不振及體重減輕等癥狀。
[b] 4.4、NMDA受體拮抗劑[/b]
與疼痛信號(hào)傳遞調(diào)節(jié)相關(guān),可以抑制中樞敏化,提高嗎啡療效。氯胺酮小劑量應(yīng)用(30~50mg/24h)具有輔助鎮(zhèn)痛和抗阿片類耐受的作用。
[b] 4.5、抗心律失常類藥物[/b]
可樂定,對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有效。
癌痛的患者應(yīng)該如何選擇治療的藥物?