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　　晚期癌癥患者大多被疼痛所折磨，對(duì)于晚期癌癥患者來說，疼痛是令人煩惱的并發(fā)癥；而對(duì)于醫(yī)生來說，疼痛目前仍是診斷、治療過程中比較棘手的問題。本文就有關(guān)晚期癌癥癌疼痛的藥物治療進(jìn)行描述。

　　[b]晚期癌癥疼痛治療的目的：[/b]

　　癌痛治療的最終目標(biāo)應(yīng)是疼痛完全消失，持續(xù)無痛，白天能安靜休息，夜間能平穩(wěn)入睡，日常能自由活動(dòng)，生活質(zhì)量完全恢復(fù)正常，晚期腫瘤病人能在平靜和尊嚴(yán)中死去。

　　[b]晚期癌癥疼痛的藥物治療：[/b]

　　1986年由世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的鎮(zhèn)痛藥物三級(jí)階梯用藥原則是目前癌痛的藥物治療原則。三階梯原則強(qiáng)調(diào)無創(chuàng)（口服、經(jīng)皮、經(jīng)黏膜、直腸）給藥、按時(shí)給藥、按階梯給藥、個(gè)體化多模式給藥、注意具體細(xì)節(jié)。對(duì)于輕度癌痛的患者采用第一階梯的藥物治療，使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)于中度癌痛的患者采用第二階梯的藥物治療，主要有弱阿片類藥物，如可待因、曲馬多等。對(duì)于重度癌痛的患者采用第三階梯的藥物治療，主要是嗎啡等強(qiáng)阿片類藥物加輔助的鎮(zhèn)痛藥物。從目前來看，阿片類藥物仍然是控制癌痛最有效的藥物。

　　[b]1、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）[/b]

　　NSAIDs的主要用途是降溫和輕、中度疼痛如牙痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛等的治療。主要用于輕度疼痛的治療，同時(shí)還可以與阿片類藥物聯(lián)合用于中、重度疼痛的治療，對(duì)骨轉(zhuǎn)移疼痛治療效果較好。Mercadante等人的研究顯示，非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物與阿片藥物合用，可以減少阿片藥物的用量。常用藥物有阿司匹林、吲哚美辛、對(duì)乙酰氨基酚等。

[b]　　2、弱阿片類藥物[/b]

　　弱阿片類藥物常常與對(duì)乙酰氨基酚復(fù)合使用。阿片類藥物主要是中樞性鎮(zhèn)痛，而對(duì)乙酰氨基酚主要是外周性鎮(zhèn)痛，兩藥合用具有鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，使鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)，同時(shí)使其具有鎮(zhèn)咳和解熱的效果。主要藥物有可待因、氨酚待因、曲馬多、奇曼丁、噴他佐辛等。

[b]　　3、強(qiáng)阿片類藥物[/b]

[b]　　3.1、嗎啡[/b]

　　嗎啡是中、重度疼痛患者的主要選擇，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他鎮(zhèn)痛藥物。其副作用有惡心、嘔吐、便秘、嗜睡與認(rèn)知障礙、尿潴留、瘙癢及呼吸抑制。有報(bào)道顯示癌痛患者在開始使用嗎啡時(shí)，大約2/3的患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐，持續(xù)約7天會(huì)好轉(zhuǎn)。但長期大量使用嗎啡的患者仍會(huì)有惡心、嘔吐發(fā)生。在使用嗎啡的患者中90%以上會(huì)有便秘的現(xiàn)象發(fā)生。嗎啡用量穩(wěn)定的患者對(duì)認(rèn)知影響非常輕微，Vainio等報(bào)道在接受穩(wěn)定劑量嗎啡治療的清醒患者，其駕駛能力幾乎不受任何影響。

　[b]　3.2、羥考酮及其控釋制劑[/b]

　　羥考酮（oxycodone）是中樞性鎮(zhèn)痛藥，屬阿片受體激動(dòng)劑，適用于中、重度疼痛，是嗎啡的有效替代治療藥物，可口服、直腸或腸胃外注射給藥，等效鎮(zhèn)痛劑量是口服嗎啡劑量的1/2至2/3。此藥無封頂效應(yīng)，增加劑量鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)，副作用較嗎啡少而輕。奧施康定因其具有快速起效、高效而持久鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)，成為臨床鎮(zhèn)痛藥物理想的選擇。

　[b]　3.3、哌替啶[/b]

　　是使用最多的阿片類鎮(zhèn)痛藥，用于急性劇烈性疼痛如創(chuàng)傷后疼痛與術(shù)后疼痛效果良好，但不適于癌痛和其他慢性疼痛的長期治療。原因在于哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶有神經(jīng)毒性，且其半衰期長，代謝緩慢，長期應(yīng)用易蓄積，可產(chǎn)生震顫、抽搐、肌痙攣，甚至癲癇大發(fā)作等毒性癥狀。哌替啶使心肌的收縮力減弱，血壓下降，容易導(dǎo)致體位性低血壓發(fā)生。因此，世界衛(wèi)生組織不主張哌替啶用于癌痛治療。

　[b]　3.4、美沙酮[/b]

　　是一種可替代嗎啡的強(qiáng)效阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用和嗎啡相當(dāng)，作用持續(xù)時(shí)間較嗎啡長，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛和對(duì)嗎啡抵抗性疼痛有優(yōu)點(diǎn)。

　[b]　3.5、丁丙諾啡[/b]

　　主要用于中度至重度疼痛的治療。

　　[b]3.6、芬太尼及其透皮貼劑[/b]

　　芬太尼是一種半合成的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其透皮貼劑可以持續(xù)72h，在癌痛治療方面取得很好的療效，而且其便秘的發(fā)生幾率低于嗎啡。

　[b]　4、輔助用藥[/b]

　　在治療癌痛引起的神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，建議聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物和輔助藥物如抗抑郁藥和抗驚厥藥。

　　[b]4.1、皮質(zhì)類固醇[/b]

　　有抗炎止痛的作用，可以改善心情，增加食欲，減輕神經(jīng)水腫。鞘內(nèi)注射倍他米松（betamethasone）1~4mg可以緩解頑固性骨盆、會(huì)陰癌痛，10min起效，可維持5天以上，無明顯副作用。

[b]　　4.2、抗驚厥藥[/b]

　　卡馬西平、苯妥英鈉、加巴噴丁，對(duì)痛覺過敏有效。非特異性抗精神病藥物奧氮平（venlafaxine）5mg口服，可輔助阿片藥鎮(zhèn)痛，改善認(rèn)知功能和焦慮狀態(tài)，還能預(yù)防癌痛治療中阿片藥物引起的惡心、嘔吐。

[b]　　4.3、抗抑郁藥[/b]

　　主要有阿米替林、去甲阿米替林、多慮平等三環(huán)類抗抑郁藥。新型抗抑郁藥咪達(dá)唑平（mirtazapine），睡前口服15~30mg，可改善癌痛患者憂慮、疼痛、失眠、食欲不振及體重減輕等癥狀。

[b]　　4.4、NMDA受體拮抗劑[/b]

　　與疼痛信號(hào)傳遞調(diào)節(jié)相關(guān)，可以抑制中樞敏化，提高嗎啡療效。氯胺酮小劑量應(yīng)用（30~50mg/24h）具有輔助鎮(zhèn)痛和抗阿片類耐受的作用。

[b]　　4.5、抗心律失常類藥物[/b]

　　可樂定，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有效。


癌痛的患者應(yīng)該如何選擇治療的藥物？