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[財(cái)新。com】(專(zhuān)欄作家趙恒)2014年我國(guó)醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，但醫(yī)改整體效果依然不佳。造成這種情況的原因有很多，但核心問(wèn)題是中國(guó)的醫(yī)療政策總是著眼于局部管理，而不是對(duì)全局進(jìn)行根本性的改變。無(wú)論是醫(yī)保全覆蓋、未來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)減稅政策的出臺(tái)，還是藥品價(jià)格的局部改革和對(duì)醫(yī)院處方的打擊，這些措施都還是集中在地方，并沒(méi)有回到成本控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——醫(yī)院成本控制。

過(guò)去五年，政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出每年增長(zhǎng)20%以上。雖然個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的比重從2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，但個(gè)人衛(wèi)生支出金額從2008年的5875.86億元增加到2012年的9654.55億元，與2008年相比增長(zhǎng)了64.31%。

公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，個(gè)人衛(wèi)生支出占比下降主要是醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面增加所致。但個(gè)人衛(wèi)生支出金額仍在快速增長(zhǎng)，表明醫(yī)改對(duì)減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)效果不明顯，看病貴問(wèn)題仍無(wú)法解決。同期各醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院的規(guī)模和收入都有了很大的增長(zhǎng)。比如鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的收入從2008年的6.5億元增長(zhǎng)到2013年的65億元，床位近萬(wàn)張。

一方面，醫(yī)院收入的快速增長(zhǎng)是由于用戶(hù)需求的不斷增加。隨著我國(guó)慢性病人群的擴(kuò)大和癌癥的高發(fā)，對(duì)醫(yī)療資源的整體需求呈上升趨勢(shì)。但另一個(gè)重要原因是，整個(gè)醫(yī)療體系對(duì)醫(yī)院的控制力較弱，導(dǎo)致醫(yī)療資源過(guò)度浪費(fèi)。檢查和藥物都是大量開(kāi)出的，但患者對(duì)這些的實(shí)際需求可能沒(méi)那么多。

在國(guó)外，醫(yī)院受到嚴(yán)格的費(fèi)用控制。醫(yī)院不僅受政府部門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)控制，還受商業(yè)保險(xiǎn)控制。以美國(guó)為例，美國(guó)政府的Medicare和Medicaid對(duì)醫(yī)院患者的支付有嚴(yán)格的控制，也起到了市場(chǎng)風(fēng)向標(biāo)的作用。2013年美國(guó)平價(jià)法案的出臺(tái)，從整體上改變了市場(chǎng)取向。從最初的按量付費(fèi)到按值付費(fèi)，票據(jù)推動(dòng)了遠(yuǎn)程醫(yī)療和移動(dòng)醫(yī)療的快速發(fā)展，因?yàn)檫@些措施可以有效降低醫(yī)療費(fèi)用，控制疾病的發(fā)生和發(fā)展。然而，各保險(xiǎn)公司紛紛效仿，加大對(duì)用戶(hù)疾病的預(yù)防和管理，以降低醫(yī)療費(fèi)用。

然而，在中國(guó)，盡管政府各部門(mén)一再要求嚴(yán)格控制公立醫(yī)院的規(guī)模，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督，但結(jié)果一直很差。這其中的核心要素是政府只做了總體控制，沒(méi)有明確的微觀管理。因?yàn)獒t(yī)保實(shí)行的是總量管理，很多醫(yī)院年底不再接收醫(yī)保患者，但早些時(shí)候出現(xiàn)的處方量大、反復(fù)檢查等問(wèn)題，沒(méi)人在意。

因此，從政策層面進(jìn)行引導(dǎo)，加大控制醫(yī)院人工成本的力度，是推進(jìn)醫(yī)改的關(guān)鍵。如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，因?yàn)檫@涉及到相關(guān)的利益相關(guān)者。

首先，醫(yī)藥分離是醫(yī)院收費(fèi)控制的主要依據(jù)。目前我國(guó)醫(yī)院的主要收入來(lái)源于藥品，任何切斷這一利益鏈條的措施最終都是徒勞的。只有將藥房從醫(yī)院徹底剝離，才能從根本上解決這個(gè)問(wèn)題。然而，長(zhǎng)期人為壓低的醫(yī)療服務(wù)成本阻礙了這一點(diǎn)。第二，增加醫(yī)療服務(wù)成本，必須推進(jìn)保險(xiǎn)制度改革，現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度負(fù)擔(dān)不起高昂的診療費(fèi)用。

其次，商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展和政府對(duì)老年人醫(yī)療保險(xiǎn)的支持是控制醫(yī)療費(fèi)用的前提。目前，一般的醫(yī)療保險(xiǎn)都是儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)，并不能真正滿(mǎn)足快速老齡化的中國(guó)社會(huì)。除了要求企業(yè)為年輕人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，解決老年人的醫(yī)療費(fèi)用外，政府還需要撥出更多的資金來(lái)支付中國(guó)的老齡化問(wèn)題。但是，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，以及為年輕人提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，將真正控制醫(yī)院費(fèi)用。隨著商業(yè)保險(xiǎn)作為專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的進(jìn)入，醫(yī)保支出的微觀管理將得到有效推進(jìn)，每個(gè)用戶(hù)的每一筆費(fèi)用都將得到驗(yàn)證，增加了醫(yī)院的壓力。一旦患者經(jīng)常得不到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)院的聲譽(yù)就會(huì)受損，前來(lái)就診的用戶(hù)數(shù)量也會(huì)減少，最終會(huì)減少醫(yī)院的收入。

但商業(yè)保險(xiǎn)目前在國(guó)內(nèi)非常薄弱，由于用戶(hù)基數(shù)小，在與醫(yī)院協(xié)商控費(fèi)時(shí)始終處于弱勢(shì)地位，無(wú)法真正降低醫(yī)療費(fèi)用，只能通過(guò)提高保費(fèi)來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。一旦商業(yè)保險(xiǎn)真正發(fā)展起來(lái)，隨著用戶(hù)基數(shù)的增加，商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)院談判的能力會(huì)逐漸增強(qiáng)。這樣不僅可以降低醫(yī)療費(fèi)用，讓保險(xiǎn)公司可以獲得更低的醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格，還可以控制醫(yī)院對(duì)檢查和手術(shù)的濫用。

最后，價(jià)值醫(yī)學(xué)是醫(yī)院費(fèi)用控制的最終指導(dǎo)方針。無(wú)論是醫(yī)藥分開(kāi)還是控制藥價(jià)，還是加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)，推進(jìn)醫(yī)保管理，目前的思路還是按量付費(fèi)。醫(yī)生和醫(yī)院可以通過(guò)增加門(mén)診、檢查和手術(shù)的數(shù)量來(lái)獲得更多的補(bǔ)償。如果我們真的可以根據(jù)患者的再入院率和再入院率來(lái)評(píng)估患者，醫(yī)生真的可以從患者的角度來(lái)考慮，而不是為了自己的利益。

一般來(lái)說(shuō)，政府推出的醫(yī)療保險(xiǎn)將由商業(yè)保險(xiǎn)管理，商業(yè)保險(xiǎn)的減稅免稅將控制未來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用。但是，只要藥品不能單獨(dú)執(zhí)行，藥品仍然是醫(yī)院的核心收入，醫(yī)療費(fèi)用就很難控制。只有通過(guò)微觀管理，才能逐步減少費(fèi)用的過(guò)度增加。醫(yī)保的推出不僅會(huì)增加醫(yī)療資金來(lái)源，還能暫時(shí)緩解醫(yī)保資金短缺的問(wèn)題。然而，這些都不是根本原因。只有真正從價(jià)值醫(yī)學(xué)出發(fā)，才能遏制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。但這對(duì)于今天的中國(guó)來(lái)說(shuō)還是有點(diǎn)遙遠(yuǎn)?！?/P>