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近日，《中國(guó)二型糖尿病防治指南(2013年版)》(以下簡(jiǎn)稱& ldquo新指南。)正式發(fā)布。本指南是繼2010年指南后的新版本，強(qiáng)調(diào)要符合中國(guó)國(guó)情和疾病變化特點(diǎn)，反映了我國(guó)糖尿病相關(guān)研究和預(yù)防策略的進(jìn)展。
新版指南是在收集國(guó)內(nèi)證據(jù)和參考國(guó)外證據(jù)的基礎(chǔ)上編寫的，豐富了上一版指南的內(nèi)容，更加注重T2DM防治的臨床和應(yīng)用。本文重點(diǎn)介紹了更新T2DM的要點(diǎn)，并將其與國(guó)外指南和循證證據(jù)進(jìn)行了比較。
近日，《中國(guó)二型糖尿病防治指南(2013年版)》(以下簡(jiǎn)稱& ldquo新指南。)正式發(fā)布。繼2010版指南之后，新版指南強(qiáng)調(diào)要符合中國(guó)國(guó)情和疾病變化特點(diǎn)，體現(xiàn)了我國(guó)糖尿病相關(guān)研究和預(yù)防策略的進(jìn)展。
新版指南是在收集國(guó)內(nèi)證據(jù)和參考國(guó)外證據(jù)的基礎(chǔ)上編寫的，豐富了上一版指南的內(nèi)容，更加注重T2DM的防治。本文重點(diǎn)介紹了更新T2DM的要點(diǎn)，并將其與國(guó)外指南和循證證據(jù)進(jìn)行了比較。
1.流行病學(xué)和診斷。
糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。世界上糖尿病的總體發(fā)病率正在迅速上升。2013年，IDF發(fā)布了數(shù)據(jù)中心。它表明，世界上有3.82億糖尿病患者，未來(lái)25年患者人數(shù)將超過5.92億。目前，80%的糖尿病患者生活在中低收入國(guó)家，我國(guó)糖尿病患者數(shù)量居世界第一，而美國(guó)等西方國(guó)家排名第三。與西方國(guó)家相比，我國(guó)的糖尿病疫情更加嚴(yán)峻。
1980年，我國(guó)糖尿病患病率僅為0.67%。2007年至2008年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)利用我國(guó)現(xiàn)行的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我國(guó)14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病流行病學(xué)調(diào)查。結(jié)果顯示，我國(guó)20歲以上人群糖尿病患病率為9.7%。
2010年，另一項(xiàng)采用ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)，即血糖和hba1c聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行糖尿病的全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)18歲以上成人糖尿病患病率為11.6%。因此，近年來(lái)中國(guó)的糖尿病患病率急劇上升。
與西方人群相比，中國(guó)糖尿病患病率急劇上升的可能原因包括經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)、人口老齡化、城市化帶來(lái)的生活方式改變、飲食結(jié)構(gòu)西化、超重肥胖增加、醫(yī)療條件改善、患者生存時(shí)間增加。
對(duì)全國(guó)6次糖尿病流行病學(xué)調(diào)查和數(shù)據(jù)的分析表明，HbA1c作為糖尿病診斷指標(biāo)的數(shù)據(jù)相對(duì)不足，僅在2010年才采用HbA1c作為糖尿病診斷指標(biāo)。此外，HbA1c作為我國(guó)糖尿病的診斷指標(biāo)，長(zhǎng)期缺乏質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。另外，如果只用一項(xiàng)指標(biāo)HbA1c作為糖尿病的診斷方法，可以增加診斷的特異性，但會(huì)降低敏感性。
特別是是否應(yīng)與OGTT聯(lián)合作為糖尿病和糖尿病前期的診斷方法(我國(guó)用此方法診斷的糖尿病前期患病率高達(dá)50.1%)需要更多證據(jù)。因此，目前新版指南并未推薦HbA1c作為我國(guó)糖尿病的診斷指標(biāo)，而是提出HbA1c&ge應(yīng)在檢測(cè)方法規(guī)范、質(zhì)量控制嚴(yán)格的醫(yī)院使用，正常參考值范圍為4.0%-6.0%。6.5%可作為糖尿病診斷的參考。
第二，T2DM的一級(jí)預(yù)防。
前T2DM包括IFG、IGT(負(fù)荷后或餐后血糖升高)和糖耐量異常的IFG。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)前T2DM患者高達(dá)15.5%。在T2DM之前的患者中，70.7%有單純的餐后血糖升高。
在中國(guó)大慶進(jìn)行的20年隨訪研究結(jié)果表明，92.8%的未干預(yù)個(gè)體發(fā)展為T2DM病。循證研究表明，T2DM前期患者患心腦血管疾病、糖尿病、微血管病變和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，新指南指出，應(yīng)盡早篩查和干預(yù)T2DM高危人群，以防止其發(fā)生。
高危人群采用中國(guó)新評(píng)分，篩查年齡提前:新版指南建議采用中國(guó)建立的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系進(jìn)行T2DM風(fēng)險(xiǎn)篩查(圖1)。
T2DM和中國(guó)代謝異常研究中的41809名成年受試者的數(shù)據(jù)被納入該系統(tǒng)。排除其他危險(xiǎn)因素后，納入年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病家族史、WC、SBP和性別等6個(gè)糖尿病危險(xiǎn)因素作為指標(biāo)，然后β；系數(shù)，β。將系數(shù)乘以10，四舍五入為整數(shù)，即為對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分值。
從各指標(biāo)對(duì)應(yīng)的分值中選擇一個(gè)與自己相符的分值，計(jì)算出6個(gè)總分，分值范圍為0-51。評(píng)判T2DM的最佳分界點(diǎn)是25分，總分是& ge25分的人糖尿病風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)該做OGTT。該方法簡(jiǎn)單易行，有助于快速識(shí)別T2DM高危人群。
同時(shí)，根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，40-44歲人群與45-49歲人群的評(píng)分僅相差一分。根據(jù)新指南，應(yīng)盡早對(duì)高危人群進(jìn)行糖尿病篩查，因此除年齡外無(wú)其他T2DM危險(xiǎn)因素人群的篩查年齡提前至40歲。
因此，2007年IDF專家共識(shí)、2010年ADA、中國(guó)T2DM防治指南、2013年歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)(EASD/ESC)指南一致建議T2DM前期干預(yù)首選強(qiáng)化生活方式干預(yù)。
對(duì)前T2DM人群的藥物干預(yù)試驗(yàn)表明，口服抗糖尿病藥物二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑、TZDs、二甲雙胍和TZDs的組合，以及減肥藥物奧利司他和中藥(天齊膠囊)可降低前T2DM人群的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。
2013年，美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(AACE)建議T2DM前期患者在減重的基礎(chǔ)上考慮首選二甲雙胍或阿卡波糖治療，如果無(wú)效，應(yīng)酌情選擇TZDs和GLP-1。
鑒于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平仍處于初級(jí)階段，且存在地區(qū)失衡，與T2DM預(yù)防相關(guān)的醫(yī)療保健體系仍不完善，同時(shí)由于國(guó)內(nèi)對(duì)T2DM降糖藥物干預(yù)進(jìn)展的隨機(jī)對(duì)照研究較少，缺乏大規(guī)模循證證據(jù)支持，暫不建議使用藥物干預(yù)預(yù)防T2DM。其他藥物在T2DM早期已有研究，但由于長(zhǎng)期療效、安全性和健康經(jīng)濟(jì)效益等因素，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南暫時(shí)未得到廣泛推薦。
第三，T2DM的二級(jí)預(yù)防。
T2DM病不僅表現(xiàn)為血糖升高，還通常合并其他心血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、肥胖等。，從而增加了T2DM并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度和危害。因此，T2DM的治療策略應(yīng)該是全面的，包括降血糖、降血壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式。
T2DM的綜合控制目標(biāo):新版指南提出，應(yīng)綜合考慮T2DM患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或并發(fā)癥嚴(yán)重程度，制定個(gè)體化控制目標(biāo)。
