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2014年9月14日，《BMJ》雜志發(fā)表了一篇題為& ldquo低風(fēng)險(xiǎn)人群中的輕度高血壓。本文主要闡述輕度高血壓的過(guò)度診療，現(xiàn)將全文整理如下與讀者分享。

高血壓管理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)志性部分。在過(guò)去的一個(gè)世紀(jì)里，人壽保險(xiǎn)公司、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和前瞻性研究(包括Framingham Heart Research)闡述了血壓升高與長(zhǎng)期殘疾和死亡率之間的相關(guān)性。

世界上約有40%的成年人患有高血壓，發(fā)病率最高的是非洲。高血壓是美國(guó)醫(yī)學(xué)訪談中最常見的診斷。高血壓并發(fā)癥可能占全球心血管死亡的一半左右。不同國(guó)家和國(guó)際組織正在采取大規(guī)模行動(dòng)干預(yù)高血壓，如2013年世界衛(wèi)生日。

降壓藥物在惡性高血壓的治療、心血管疾病的二級(jí)預(yù)防和包括中重度高血壓在內(nèi)的高危患者的一級(jí)預(yù)防中發(fā)揮著重要作用(& ge160毫克汞柱)、糖尿病和慢性腎病等。然而，何時(shí)開始降壓以及降壓的合適目標(biāo)仍有爭(zhēng)議。

目前最大的不確定性在于輕度高血壓(140-159/90-99毫米汞柱)的治療，其占所有高血壓患者的60%以上，占全球成年人的22%。有證據(jù)表明，對(duì)于沒(méi)有糖尿病或慢性腎病等高危因素的輕度高血壓患者，藥物治療并未顯示凈獲益，但大多數(shù)輕度高血壓患者接受藥物治療。本文主要闡述輕度高血壓的過(guò)度診斷和治療及其未來(lái)發(fā)展方向。

改變定義和治療的門檻。

隨著時(shí)間的推移，高血壓的診斷閾值逐漸降低。2003年，美國(guó)出臺(tái)了JNC7高血壓管理指南。高血壓前期(收縮壓130-139毫微克，舒張壓80-89毫微克)& rdquo然而，2013年，JNC8高血壓指南放棄了這一概念，但JNC7和JNC8指南都將輕度高血壓定義為140-159/90-99 mmHg。JNC8高血壓指南制定委員會(huì)解釋說(shuō)，新指南首次基于循證證據(jù)，而不是專家共識(shí)。

治療閾值也有所降低，盡管JNC8指南將60歲及以上高血壓患者的收縮壓治療閾值提高至150mmHg，將合并糖尿病和腎病的高血壓患者的收縮壓治療閾值從130mmHg提高至140mmHg。

JNC8高血壓指南存在諸多爭(zhēng)議，因?yàn)槊绹?guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、疾病控制和預(yù)防中心的指南以及同時(shí)發(fā)布的美國(guó)和國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)的指南基本認(rèn)可指南的現(xiàn)狀。JNC8指南制定委員會(huì)的5名成員主張，60歲及以上高血壓患者的治療閾值應(yīng)為140mmHg。此外，加拿大、歐洲和英國(guó)的高血壓指南與美國(guó)不同?；颊吆歪t(yī)生只能陷入迷茫。

變化的合理性。

替代指標(biāo)(如血壓)的變化可能會(huì)影響健康，有時(shí)甚至是有害的，也可能導(dǎo)致過(guò)度治療。盡管觀察性研究表明血壓升高會(huì)增加心血管疾病的發(fā)病率，但事實(shí)可能并非如此。

如果降血壓是有益的，那么放血療法應(yīng)該是有價(jià)值的。然而，放血療法帶來(lái)的危害表明，并非所有的降血壓技術(shù)或藥物也能降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。相似，& alpha阻滯劑、速釋鈣通道拮抗劑、胍乙替丁和去腎神經(jīng)均可降低血壓，但并不是高血壓長(zhǎng)期治療的最佳策略。

鑒于上述發(fā)現(xiàn)，我們有必要對(duì)每種降壓藥物對(duì)殘疾和死亡率的影響進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。阿利吉侖(一種腎素抑制劑)就是一個(gè)很好的例子。2007年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)阿利吉侖作為治療高血壓的新型降壓藥物。4年內(nèi)，近50萬(wàn)美國(guó)高血壓患者接受了阿利吉侖治療。然而，這種藥物未能降低心血管疾病的發(fā)病率，而只是降低了血壓。

關(guān)于高血壓管理的進(jìn)一步爭(zhēng)論包括藥物劑量和是否需要降低血壓的目標(biāo)值。目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持設(shè)定降壓目標(biāo)值利大于弊。美國(guó)高血壓指南中65歲及以上高血壓患者140/90mmHg的目標(biāo)值只是基于專家的共識(shí)。然而，血壓下降的浪潮仍然指向& ldquo正常水平。。

& ldquo正常血壓水平。這種說(shuō)法在醫(yī)學(xué)界的影響力越來(lái)越大。& ldquo良好的控制。& ldquo控制不佳。和& other符合標(biāo)準(zhǔn)。英語(yǔ)等詞匯也常用于其他疾病。這些話對(duì)醫(yī)生、政府和病人都有很大的影響。對(duì)于很多患者來(lái)說(shuō)，這種高血壓的控制是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。事實(shí)上，密切監(jiān)測(cè)的臨床試驗(yàn)表明，多達(dá)40%的參與者未能達(dá)到目標(biāo)。

擴(kuò)大治療

隨著高血壓定義的變化，藥物治療的適應(yīng)癥也呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢(shì)。就美國(guó)而言，1977年引入1級(jí)高血壓(輕度高血壓)定義時(shí)，并未推薦用藥，1993年開始全面推薦輕度高血壓患者服用降壓藥?，F(xiàn)在，高血壓的出現(xiàn)相當(dāng)于被貼上了吃藥的標(biāo)簽。

美國(guó)有超過(guò)60%的1級(jí)高血壓患者。調(diào)查顯示，美國(guó)62.6%至90%以上的高血壓患者服用過(guò)降壓藥，65歲及以上的患者中有94%服用過(guò)一次降壓藥。

此外，采用統(tǒng)一的血壓閾值來(lái)定義高血壓風(fēng)險(xiǎn)忽略了相反的證據(jù)。例如，重新評(píng)估Framingham heart研究的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，收縮壓升高是由于死亡引起的，心血管死亡因年齡和性別而異，因此大量收縮壓& ge140毫微克的患者沒(méi)有增加風(fēng)險(xiǎn)。

證據(jù)不確定。

即使輕度高血壓的診斷是正確的，流行病學(xué)風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)也未能表明藥物治療降低了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。2012年，一項(xiàng)單一患者薈萃分析用于在隨機(jī)試驗(yàn)中識(shí)別所有輕度高血壓患者，并滿足一級(jí)預(yù)防。與安慰劑相比，降壓藥物沒(méi)有降低輕度高血壓患者的任何終點(diǎn)，包括總死亡、總心血管事件、冠心病或中風(fēng)。因此，對(duì)于輕度高血壓，降壓治療是否有益尚無(wú)定論。

當(dāng)指南聲明支持輕度高血壓的藥物治療時(shí)，指南制定委員會(huì)傾向于僅引用中度和重度高血壓或二級(jí)預(yù)防的研究。就JNC8指南而言，藥物治療的好處是& ldquo足夠的證據(jù)。引導(dǎo)全文，引用三項(xiàng)研究，每項(xiàng)研究的受試者均為中度至重度高血壓。