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今年8月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了保險(xiǎn)“新十條”和健康保險(xiǎn)“全國(guó)五條”，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提出了明確的目標(biāo)和要求。一般認(rèn)為，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)有利于提高全民健康保障水平。但也有專家擔(dān)心，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)追求利潤(rùn)最大化，必然會(huì)導(dǎo)致貧病交加的人們得不到應(yīng)有的健康保障。也許這代表了一些人觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為這種擔(dān)心并非沒有道理，但關(guān)鍵還是看未來(lái)中國(guó)的醫(yī)保之路如何走。如果繼續(xù)走老路，這種擔(dān)心是不可避免的；如果走改革創(chuàng)新的道路，這種擔(dān)心可能就沒有必要了。

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)的重要組成部分。然而，我國(guó)現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)卻被社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獨(dú)家壟斷，被保險(xiǎn)人別無(wú)選擇，只能怨聲載道。沒有競(jìng)爭(zhēng)就沒有效率，政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投入就會(huì)成為“無(wú)底洞”。因此，雖然政府的投入在逐步增加，但被保險(xiǎn)人的看病負(fù)擔(dān)仍然很重。除了很多普通人之外，大部分都是貧窮多病的病人。

第二，對(duì)于我國(guó)大部分地方的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(也有少數(shù)地方是城鎮(zhèn)職工的)(雖然大病保險(xiǎn)被政府列為非基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但實(shí)際上現(xiàn)在是政府投資的，也是要求政府投保的)，通常的做法是政府選擇當(dāng)?shù)氐纳虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)招標(biāo)的方式辦理。只要能與當(dāng)?shù)卣賳T保持良好關(guān)系，不發(fā)生重大事故，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以長(zhǎng)期保留辦理大病保險(xiǎn)的權(quán)利。同樣，即使被保險(xiǎn)人對(duì)大病保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量不滿意，也別無(wú)選擇。這種變相的獨(dú)家壟斷也會(huì)影響大病保險(xiǎn)的力度和效果，所以大病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)和精神壓力依然會(huì)困擾著不僅僅是很多普通的城鄉(xiāng)居民，還有貧困體弱多病的患者。

第三，我國(guó)現(xiàn)有的政府對(duì)醫(yī)改的投入是一種“撒辣椒”式的投入，其中包括大量的政府投入，以“大鍋飯”機(jī)制建立和維護(hù)龐大的公共醫(yī)療體系?！按箦侊垺睓C(jī)制也帶來(lái)了低效率，這也使得普通人，尤其是貧困體弱的患者，無(wú)法獲得應(yīng)用型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第四，我國(guó)現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的支付方式是:大部分地方，總額預(yù)付；在少數(shù)地方，它是由疾病支付的；甚至在一些地方，它是按項(xiàng)目付費(fèi)的。這些支付方式各有利弊，但共同的缺陷是無(wú)法有效控制醫(yī)保資金的浪費(fèi)和流失，導(dǎo)致醫(yī)保質(zhì)量和水平大幅下降，必然會(huì)增加參保人員特別是貧困體弱患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

第五，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)絕大部分是在地級(jí)市統(tǒng)籌，很少有省級(jí)統(tǒng)籌?？缡〗y(tǒng)籌根據(jù)2013年全國(guó)兩會(huì)期間國(guó)家有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)在新聞發(fā)布會(huì)上的介紹，“路還很長(zhǎng)”，這意味著將長(zhǎng)期給異地安置的退休人員和部分異地就業(yè)人員參加保險(xiǎn)、異地就醫(yī)帶來(lái)不便，也將因轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院給異地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)不便。如果退休、就業(yè)人員沒有異地參保，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院費(fèi)用不能及時(shí)報(bào)銷，必然會(huì)導(dǎo)致這些人，特別是貧困體弱的患者，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重而患病，無(wú)法得到及時(shí)治療。

第六，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基本上是以理賠為主的大病保險(xiǎn)。為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)最大化，最受歡迎的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自然是有錢又健康的人。然而，窮人和體弱多病的人更容易被拒絕，因?yàn)樗麄冇蓚€(gè)人投保，并在參加保險(xiǎn)前接受體檢。這樣，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)必然會(huì)將貧困體弱的患者推向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。但是，如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的保障力度不強(qiáng)，不就醫(yī)的貧困體弱者必然會(huì)更多。

從以上可以看出，基本醫(yī)療保險(xiǎn)壟斷、大病保險(xiǎn)行政化、政府醫(yī)改投入方式不科學(xué)、支付方式不科學(xué)、退休人員異地參保和異地就醫(yī)報(bào)銷不便、商業(yè)健康保險(xiǎn)排斥貧困、體弱多病患者群體等一系列原因?qū)е箩t(yī)療保障效率低下，使得更多的參保人員，尤其是貧困體弱患者群體無(wú)法獲得適用的健康保障。

(熊，中國(guó)經(jīng)濟(jì)改革學(xué)會(huì)公共政策研究部高級(jí)研究員，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司江西省分公司高級(jí)顧問，國(guó)務(wù)院“兩江”醫(yī)改試點(diǎn)期間九江市醫(yī)改辦主任。微信@優(yōu)康413，微信官方賬號(hào)。)