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作者:馬超東南大學公共衛(wèi)生學院，南京大學公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心。

近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的深入，衛(wèi)生服務(wù)不平等問題日益突出?！吨袊l(wèi)生和計劃生育發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2012年占中國總?cè)丝?0%以上的農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生費用僅占全國衛(wèi)生總費用的23.7%。然而，占總?cè)丝诓坏?0%的城市居民，卻花費了全國衛(wèi)生總支出的76.3%。這個數(shù)據(jù)反映了醫(yī)療的“不平等”。

“不平等”不等于“不公平”。

但“不平等”并不等同于“不公平”。比如，重病患者支付高額的醫(yī)療費用，而健康人的醫(yī)療費用為零。如果直接與他們的醫(yī)療費用比較，就會得出嚴重不平等的結(jié)論。但公平合理，體現(xiàn)了醫(yī)療資源的有效配置。政府部門應(yīng)該鼓勵這種按需就醫(yī)的行為，而不是緩解這種不平等。但如果農(nóng)村患者因家庭貧困或缺乏有效的醫(yī)療保障而不得不減少醫(yī)療費用，而城市患者又參加了報銷率較高的醫(yī)療保險，那么他們花費的醫(yī)療費用是一樣的，這實際上看似平等，掩蓋了實質(zhì)上的不公平。研究發(fā)現(xiàn)，我國數(shù)據(jù)反映的城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平差距低估了實質(zhì)性的不公平。

只注重醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)果的平等，會導致政策制定的誤導。每個人的身體狀況不同，醫(yī)療需求也不同。單純地把促進居民醫(yī)療衛(wèi)生資源均等化作為醫(yī)療政策的目標，可能既不有效，也不公平。因此，在制定健康相關(guān)政策時，我們應(yīng)該關(guān)注居民醫(yī)療機會的平等，而不是結(jié)果的平等。

“醫(yī)療需求”和“環(huán)境”因素是造成不平等的原因。正如兩位經(jīng)濟學家弗洛巴伊和肖·賈亞特所說，在導致醫(yī)療不平等的因素中，有兩種因素在性質(zhì)上有很大不同。一是個人健康水平、病情、病史等“醫(yī)療需求”因素，二是社會經(jīng)濟地位、醫(yī)保待遇、戶籍區(qū)域等“環(huán)境”因素。前者造成的醫(yī)療不平等是合理的，后者造成的醫(yī)療不平等是不合理的，是社會不公的主要根源。從效率的角度來看，后者的不平等會加劇低經(jīng)濟效率，因為勞動力沒有得到合理的資源配置。因此，政府部門關(guān)注機會均等具有重要意義。要解決機會不均的問題，甚至沒有公平與效率的權(quán)衡。從長遠來看，一個經(jīng)濟體的機會平等和效率是相輔相成的。在保障居民平等醫(yī)療機會的過程中，弱勢群體可以獲得“雙紅利”。一方面，這一群體獲得了平等的醫(yī)療機會，提高了人力資本，使其能夠更多地參與社會發(fā)展，享受經(jīng)濟發(fā)展帶來的好處。另一方面，醫(yī)療公平的提高本身促進了社會公正，保障了底層人民的基本權(quán)利。

鼓勵醫(yī)療需求造成的不平等，補償環(huán)境造成的不平等，這是對機會均等理論中“鼓勵原則”和“補償原則”最基本的理解。前者類似于衛(wèi)生經(jīng)濟學中的縱向公平概念，即個人根據(jù)自己的需求分配醫(yī)療資源；后者類似于衛(wèi)生經(jīng)濟學中的水平公平思想，即具有相同醫(yī)療需求的個人不應(yīng)因社會經(jīng)濟地位和醫(yī)療保險待遇的差異而產(chǎn)生不同的醫(yī)療服務(wù)利用。在我國醫(yī)療不平等嚴重的背景下，最直接的解決方案之一是:在前一個維度(鼓勵原則)中，政策制定者持有自由意志主義，即不重新分配造成醫(yī)療不平等的合理因素，鼓勵個人按需就醫(yī)；在后一個維度(補償原則)中，政策制定者具有平均主義，要求必須將“環(huán)境”因素造成的不平等拉平。因此，機會均等政策可以看作是一種選擇性的平等主義，在平等主義和自由主義之間做出選擇。

[負責編輯:王金寶]

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