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[作者簡介]邱玉林，女，中國人民大學勞動人事學院教授、博士生導師，北京100872；黃國武，男，中國人民大學勞動人事學院博士生，北京100872。

【摘要】在全民醫(yī)療保險制度初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障后，我國大病醫(yī)療費用重的問題日益突出。2012年，我國啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作，進一步保障大病患者高額醫(yī)療費用。大病保險運行一年多以來，形成了太倉、廈門、杭州等多種模式。這些模式在起付標準、封頂線、大病保險的定性發(fā)展以及經(jīng)辦主體等方面存在一定差異，引發(fā)了一些爭議。對此，我國大病保險應取消封頂線，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)試點個人自付限額。經(jīng)辦機構(gòu)要多元化，條件成熟后將部分領域移交給商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)，以利于系統(tǒng)穩(wěn)定發(fā)展。在運行機制方面，應設立專門獨立的審查機構(gòu)，按照各方約定的標準對醫(yī)療費用進行審查，并根據(jù)審核結(jié)果向醫(yī)療機構(gòu)支付費用。

【關(guān)鍵詞】大病保險；運行機制；災難性的醫(yī)療支出。

2012年8月，國家發(fā)展改革委等六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見》(以下簡稱《意見》)。在《意見》的指導下，全國各地根據(jù)自身實際情況開展了大病保險試點工作，形成了太倉模式、湛江模式、廈門模式、新鄉(xiāng)模式、杭州模式等多種模式，積累了許多有益經(jīng)驗。但是，在大病保險的運行過程中，對于免賠額和封頂線的設置、大病保險的性質(zhì)、經(jīng)辦主體等都存在一些爭議。比較太倉模式、廈門模式和杭州模式的運行機制，借鑒國外社會醫(yī)療保險的經(jīng)驗，對大病保險運行中的一些爭議進行梳理和分析，希望能為我國大病保險的進一步發(fā)展提供參考。

一、大病保險運行機制分析。

1.太倉市大病保險的運行機制。

太倉模式的運行機制見圖1①。江蘇省太倉市是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，城鄉(xiāng)差別不大，基本醫(yī)療保險已實現(xiàn)全覆蓋。2012年，為緩解人民群眾大病支付壓力，太倉市按照職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人20元的標準籌集資金，共計2277.27萬元，建立了覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險制度。在該系統(tǒng)中，商業(yè)保險公司通過招投標獲得經(jīng)辦資格，參與大病保險的相關(guān)事務。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當制定嚴格的規(guī)則，對商業(yè)保險經(jīng)辦活動進行監(jiān)督。費用補償方面，太倉市按照費用分段、按比例遞增的方式，對個人負擔在1萬元以上的參保人員一年內(nèi)的醫(yī)療費用進行報銷。報銷額度沒有上限，可以突破基本目錄，但也有嚴格限制。報銷過程中，參保人本人或委托他人攜帶住院證明等相關(guān)材料到指定地點報銷，商業(yè)保險公司審核后支付。商業(yè)保險公司招聘8名員工，除2名從事理賠外，其余均由醫(yī)保中心派出承擔醫(yī)療服務監(jiān)管。同時，保險公司聘請了18名醫(yī)學專家，成立了專家評審小組，對問題案例進行外部專家評審。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)監(jiān)督結(jié)果按照有關(guān)規(guī)定處理違法案件。責任分擔方面，基本盈虧率定為4.5%②，超出部分由醫(yī)保中心和保險公司各分攤50%，不計損益。醫(yī)保中心每年對保險公司進行考核，根據(jù)考核結(jié)果決定是否將提前扣除的5%再保險資金返還給保險公司。從目前大病保險基金的運行情況來看，2012年太倉市共有3086名參保人員獲得了補償，補償總額為1920萬元，補償率為84.3%。住院醫(yī)療保險實際報銷比例方面，城鄉(xiāng)居民增長11.87%，職工增長6.05%。商業(yè)機構(gòu)提取的基本服務費為102萬元，占募集資金總額的4.47%。提取演出服務費95萬元，占募集資金總額的4.17%。超過160萬元的余額將作為風險調(diào)節(jié)基金③返還至“大病再保險”專項資金賬戶?？偟膩碚f，太倉的大病保險模式有效減輕了患者的經(jīng)濟壓力，完善了全民醫(yī)保體系。

[負責編輯:王金寶]

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