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【/h/】12月9日，由中國社會科學院研究生院和社會科學文獻出版社聯(lián)合出版的《醫(yī)改藍皮書:中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革報告(2014 ~ 2015年)》指出，制度約束已成為下一輪醫(yī)改的最大障礙。

2009年4月，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式啟動。

藍皮書顯示，經(jīng)過五年多的醫(yī)改實踐，人們確實看到了一些可喜的成績，感受到了新醫(yī)改帶來的好處。比如，醫(yī)療保險覆蓋率已達到全國人口的95%以上；醫(yī)療保險水平不斷提高；公立醫(yī)療機構遍布城鄉(xiāng)，公共醫(yī)療的可及性和便利性大幅提升。公立醫(yī)院改革開始破冰；醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策得到落實；民營醫(yī)院快速發(fā)展。

但藍皮書也指出，人們一直抱怨的“看病難、看病貴”問題并沒有得到實質(zhì)性緩解；公立醫(yī)療機構行政狀況尚未找到改革突破口；被民眾廣泛詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度，并沒有得到根本改變；醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)仍面臨許多未解決的問題。有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進一步向城市特別是大城市集中的趨勢。醫(yī)患關系沒有明顯改善。

“送錢放權，無論古今，都是政府最難的事情，誰穿上都會有本能的抵觸。”國務院第一屆醫(yī)改專家咨詢委員會委員方等專家撰文指出，我國政府頑固不化的權力和資源配置體制，現(xiàn)在已經(jīng)超越了醫(yī)療衛(wèi)生體制本身，成為下一步擴大醫(yī)改的最大障礙，不能再拖延和回避。

到2012年底，中國新醫(yī)改第一階段已經(jīng)結束，進展呈現(xiàn)出不平衡的趨勢。以全民醫(yī)保為目標的醫(yī)保改革穩(wěn)步推進。然而，醫(yī)療服務體系的改革是困難的，尤其是公立醫(yī)院的改革。

"去行政化是新醫(yī)改成功的必由之路."北京大學政府管理學院教授顧昕認為，目前最緊迫的問題有三個:

醫(yī)療保險整體水平太低。很多地方城鄉(xiāng)醫(yī)療保險仍以區(qū)縣兩級統(tǒng)籌為主，導致醫(yī)保機構群體購買能力大幅下降；市場化的藥品采購機制與藥品價格的行政控制相沖突?，F(xiàn)行的行政定價制度可以概括為“按項目定價”，與“按項目付費”相兼容，但難以與新的付費機制相匹配。談判機制的非制度化導致醫(yī)療機構與醫(yī)療機構之間的相互扯皮。

“要解決這些問題，至少需要財政部、國家發(fā)展和改革委員會、人力資源和社會保障部、衛(wèi)生和計劃生育委員會的協(xié)調(diào)配合。”顧欣認為，醫(yī)保改革存在諸多障礙，涉及多個部門的職能調(diào)整和機構改革。

藍皮書提出了一個改革思路，就是按照“管辦分離”的原則推進公立醫(yī)院去行政化，徹底打破公立醫(yī)院的行政層級，賦予公立醫(yī)院真正獨立的法人地位。

方說，當前最關鍵的是權力體制改革，既要集中，又要分散。思路應該是把現(xiàn)在的一股獨大，從上到下變成“集中監(jiān)管權，放開經(jīng)營權”。

集權就是把制定政策和監(jiān)督醫(yī)改實施的權力集中在中央和省級的一個機構手中。

權力下放是將醫(yī)院和保險的托管和管理權歸還給制藥行業(yè)所有部門的商業(yè)實體。

藍皮書建議監(jiān)管機構(如地方衛(wèi)生局等。)應建立健全監(jiān)督與運行相銜接、分離的機制。比如討論公立醫(yī)院董事會的設立，市政府聘請市內(nèi)各行各業(yè)的精英組成公立醫(yī)院董事會。就像成立小型的“行業(yè)人大”一樣，經(jīng)營權應該交給這個董事會，衛(wèi)生局對醫(yī)院董事會進行監(jiān)督，既可以實現(xiàn)政府和市場的雙贏，也可以實現(xiàn)公平和效率的雙贏。

顧欣說，公立醫(yī)院合法化和公立醫(yī)院去行政化是一枚硬幣的兩面。這項改革政策于2009年被列入國家“新醫(yī)改方案”，2013年被列入十八屆三中全會決議。下一步就是讓這項改革政策不再被拖延和阻撓。