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自2010年3月23日《奧巴馬醫(yī)改法案》(ACA)簽署以來，已經(jīng)過去了五年多。在過去五年的醫(yī)改中，奧巴馬取得了許多令人矚目的成就，比如對低收入人群的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋更加全面，劫富濟(jì)貧的財(cái)富分配模式等等。

與克林頓1993年的醫(yī)改方案相比，奧巴馬的醫(yī)改方案更加系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化。如果說克林頓的醫(yī)保改革強(qiáng)調(diào)全民醫(yī)保，那么奧巴馬的醫(yī)保改革不僅強(qiáng)調(diào)全民醫(yī)保，還強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性提供。例如，奧巴馬醫(yī)改是醫(yī)療服務(wù)體系改革的亮點(diǎn)之一，即建立了責(zé)任關(guān)懷組織?！柏?zé)任醫(yī)療組織”作為醫(yī)療服務(wù)體系的創(chuàng)新機(jī)構(gòu)，希望利用系統(tǒng)化、一體化的醫(yī)療服務(wù)和信息技術(shù)手段，預(yù)防疾病，增加醫(yī)療服務(wù)的可及性，協(xié)調(diào)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

“責(zé)任醫(yī)療組織”是醫(yī)院、?？漆t(yī)生、家庭醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生等醫(yī)務(wù)人員選擇共同協(xié)作，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量和群體健康的一體化醫(yī)療組織。除了提供醫(yī)療服務(wù)，“責(zé)任醫(yī)療組織”還為人們提供“禁煙”、“減肥”等預(yù)防性醫(yī)療措施。這些醫(yī)務(wù)人員之所以選擇組建這樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是為了改善現(xiàn)有醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間各自為政的診療模式，更好地組織協(xié)調(diào)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，提高全民健康水平。

截至2015年第一季度，美國“責(zé)任醫(yī)療組織”數(shù)量已達(dá)744家，覆蓋2350萬人，共有132家醫(yī)療保險(xiǎn)提供者為“責(zé)任醫(yī)療組織”提供保險(xiǎn)合同。通常，聯(lián)邦政府的“美國老年保險(xiǎn)”是私人保險(xiǎn)公司報(bào)銷政策的風(fēng)向標(biāo)。私人利益保險(xiǎn)公司慢慢開始效仿“美國老年保險(xiǎn)”，開始覆蓋“責(zé)任醫(yī)療組織”的保險(xiǎn)報(bào)銷計(jì)劃和方式。預(yù)計(jì)包括Cigna、UnitedHealth和Aetna在內(nèi)的主要保險(xiǎn)公司將在2015年大幅增加涵蓋“負(fù)責(zé)任醫(yī)療組織”的保險(xiǎn)計(jì)劃。

“責(zé)任醫(yī)療組織”之所以注重“責(zé)任”，是因?yàn)樗粌H要對其責(zé)任區(qū)域內(nèi)的人的健康負(fù)責(zé)，還需要對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估和報(bào)告，對所轄患者的“醫(yī)療質(zhì)量”肩負(fù)“責(zé)任”。奧巴馬政府鼓勵發(fā)展“負(fù)責(zé)任醫(yī)療組織”的殺手锏，是聯(lián)邦財(cái)政和醫(yī)療保險(xiǎn)對聯(lián)邦65歲以上老年患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。與傳統(tǒng)的“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式相比，美國聯(lián)邦政府以按人頭支付患者整體醫(yī)療費(fèi)用的模式為“負(fù)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”付費(fèi)，將包括預(yù)防保健和后續(xù)康復(fù)在內(nèi)的所有醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用整體支付給醫(yī)院，再由醫(yī)院支付給家庭醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、?？漆t(yī)生和長期護(hù)理機(jī)構(gòu)。最終，如果醫(yī)院在高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，在聯(lián)邦政府的報(bào)銷費(fèi)用中有余額，醫(yī)院可以將節(jié)省下來的余額分配給“負(fù)責(zé)任的醫(yī)療組織”。值得注意的是，在“責(zé)任醫(yī)療組織”中，家庭醫(yī)生對于患者的整體醫(yī)療協(xié)調(diào)和跟蹤非常重要。

“責(zé)任醫(yī)療組織”對我國醫(yī)療改革的啟示之一，就是醫(yī)療制度必須分為長期和諧和長期和諧。從悠久的歷史來看，醫(yī)生和醫(yī)院是美國獨(dú)立發(fā)展的兩個相互依存、相互競爭的組織。美國醫(yī)生，包括家庭醫(yī)生、專家和康復(fù)醫(yī)生，通常可以開設(shè)自己的診所，并獨(dú)立于醫(yī)院執(zhí)業(yè)。然而，美國醫(yī)療體系的實(shí)踐證明，獨(dú)立執(zhí)業(yè)往往會導(dǎo)致不同階段診療的分散和重復(fù)醫(yī)療的浪費(fèi)。當(dāng)中國的醫(yī)療改革談到醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生與醫(yī)院分離時，我們確實(shí)在美國看到了另一個場景:醫(yī)院、專科醫(yī)生和綜合家庭醫(yī)院開始整合，形成一個社區(qū)，共同為患者提供服務(wù)。許多醫(yī)生組織甚至已經(jīng)合并成醫(yī)院。該社區(qū)從疾病預(yù)防、篩查、保健、住院、康復(fù)等方面參與患者的診斷和治療。，為患者提供全面系統(tǒng)的服務(wù)，而醫(yī)院最終要對診療質(zhì)量和患者獲得的價值負(fù)責(zé)。

有人可能會疑惑，其實(shí)包括基層醫(yī)療在內(nèi)的“責(zé)任醫(yī)療組織”一站式、一體化的醫(yī)療服務(wù)模式，在美國并不是創(chuàng)新，以凱撒醫(yī)療為代表的“健康保險(xiǎn)組織”的運(yùn)營模式也不是創(chuàng)新。那么“醫(yī)保機(jī)構(gòu)”和“責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)”有什么區(qū)別呢？健康保險(xiǎn)組織的核心是保險(xiǎn)計(jì)劃和成本控制。以凱澤健康保險(xiǎn)為例，為控制醫(yī)療成本，將預(yù)防保健納入醫(yī)療服務(wù)，減輕保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對于“責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，核心是“醫(yī)院”和“責(zé)任”。醫(yī)院作為區(qū)域“責(zé)任醫(yī)療組織”的核心，肩負(fù)著控制醫(yī)療成本的責(zé)任，更重要的是對當(dāng)?shù)鼐用窈腿w居民的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)。因此，《奧巴馬醫(yī)改法案》(ACA)中的一個重要評價指標(biāo)就是對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量和患者接受的服務(wù)價值為醫(yī)院支付報(bào)銷費(fèi)用。

(劉玉，美國耶魯大學(xué)醫(yī)院管理碩士。)