聲明：所有內(nèi)容信息均來源于網(wǎng)絡(luò)，僅供藥品專業(yè)人士閱讀，不作為用藥依據(jù)，如有藥品疑問，歡迎咨詢?cè)诰€藥師。

郭女士是焦作市文縣鮑旭鎮(zhèn)村村民。去年年底，她被診斷出患有腦瘤。“大半年了，從縣醫(yī)院到省醫(yī)院，大大小小住了八次。沒有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，就沒有法治?！惫康恼煞騽⑾壬嬖V記者，他剛剛從河南省人民醫(yī)院補(bǔ)償結(jié)算窗口領(lǐng)取了郭女士的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

10月1日，醞釀了近一年的《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》終于開始實(shí)施。這兩個(gè)月這個(gè)政策有哪些亮點(diǎn)？最近怎么樣？記者在河南進(jìn)行了調(diào)查。

保險(xiǎn)免賠額線1.5萬元，年度封頂線30萬元。

根據(jù)郭女士的陳述，“醫(yī)療總費(fèi)用”為207，310.01元，“新農(nóng)合補(bǔ)償總費(fèi)用”為102，264.69元，“遵守重大疾病保險(xiǎn)醫(yī)療總費(fèi)用”為55，572.87元，“補(bǔ)償費(fèi)用”為20，565.08元，“補(bǔ)償備注”欄注明:(5萬-。

河南省人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任顏妮介紹，NCMS大病保險(xiǎn)是在NCMS基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)參加NCMS的重病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用的第二次補(bǔ)償。

比如郭女士看病花了20多萬，通過新農(nóng)合補(bǔ)償了10多萬。剩余的10萬元中，超過5萬元屬于大病保險(xiǎn)合規(guī)支付的醫(yī)療費(fèi)用，可以進(jìn)行兩次補(bǔ)償。根據(jù)規(guī)定，2014年大病保險(xiǎn)免賠額為15000元，15000-50000元(含50000元)按50%賠付，50000-100000元(含100000元)按55%賠付，100000元以上按65%賠付。每年最高賠償30萬元。今年1月1日至9月30日期間發(fā)生的合規(guī)自付費(fèi)用也納入NCMS大病保險(xiǎn)的賠付范圍。

為什么文縣人郭女士可以從鄭州市河南省人民醫(yī)院領(lǐng)取賠償金，并立即報(bào)案？這得益于河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌規(guī)劃。“籌集、管理和使用省內(nèi)大病保險(xiǎn)基金，可以擴(kuò)大資金池，更有效地抵御風(fēng)險(xiǎn)。各地區(qū)參與省級(jí)統(tǒng)籌的積極性比我們預(yù)期的要高得多?！焙幽鲜⌒l(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)農(nóng)村衛(wèi)生管理處處長(zhǎng)王耀平說。

由于鄭州、新鄉(xiāng)、洛陽是新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，為保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性，2016年前繼續(xù)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌并納入省級(jí)統(tǒng)籌。經(jīng)NCMS補(bǔ)償后，省外住院參合患者自付醫(yī)療費(fèi)用的60%視為合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。

新農(nóng)合基金自付，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與，自負(fù)盈虧。

“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金由新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付，不向農(nóng)村居民收取額外費(fèi)用。”王耀平告訴記者，為了保證公平，考慮到不同地區(qū)農(nóng)村居民人均收入水平的不同，新農(nóng)合實(shí)行了差別化籌資，分為三個(gè)標(biāo)準(zhǔn):16元、15元和14元。據(jù)估計(jì)，2014年，全省有NCMS大病保險(xiǎn)資金約12億元。

除了全省統(tǒng)籌，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是河南新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策的一大亮點(diǎn)。省衛(wèi)生計(jì)生委已與保險(xiǎn)公司簽訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

根據(jù)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將于每月25日前向當(dāng)?shù)厣虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)告上一結(jié)算月支付給參合患者的NCMS重大疾病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)材料進(jìn)行審核確認(rèn)，并在15個(gè)工作日內(nèi)，撥付墊付的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償資金。

“醫(yī)院墊付的資金到位后會(huì)及時(shí)撥付給醫(yī)院。今后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月墊付的補(bǔ)償資金將于每月14日前撥付至醫(yī)院。”平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司運(yùn)營(yíng)總監(jiān)劉未來告訴記者，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)除了要對(duì)保單損失負(fù)責(zé)外，還需要對(duì)自身的損益負(fù)責(zé)。

“省財(cái)政部門預(yù)留5%的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金作為政策性虧損風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金?！焙幽鲜⌒l(wèi)生計(jì)生委巡視員秦省表示，“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與，不僅可以保證醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)水平和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，還可以監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償和大病保險(xiǎn)?！备鶕?jù)規(guī)定，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月應(yīng)承擔(dān)不少于賠償總額20%的案件進(jìn)行審查。

常見病、多發(fā)病定額補(bǔ)償，防止過度醫(yī)療。

領(lǐng)取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本醫(yī)療補(bǔ)償后，當(dāng)年自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過1.5萬的，即使累計(jì)患病，也算作“大病”。這樣，新農(nóng)合政策會(huì)不會(huì)導(dǎo)致“花大價(jià)錢看小病”，也就是“過度醫(yī)療”？

根據(jù)規(guī)定，超出《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物報(bào)銷目錄》范圍的藥品費(fèi)用、超出《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》規(guī)定的項(xiàng)目費(fèi)用、符合要求但超出價(jià)格上限的費(fèi)用、意外傷害患者的醫(yī)療費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)范圍。

同時(shí)，王耀平告訴記者，省衛(wèi)生計(jì)生委制定了NCMS常見病定額補(bǔ)償政策，篩選出老年性白內(nèi)障、闌尾炎、剖宮產(chǎn)等25種常見病、多發(fā)病進(jìn)行定額補(bǔ)償。比如各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)闌尾炎的賠償標(biāo)準(zhǔn)是1700元(蘭考縣1300元，滑縣1400元)。患有常見病、多發(fā)病的參保人員在省、市及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其自付費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，小病通過經(jīng)濟(jì)手段壓制。

對(duì)于未開具轉(zhuǎn)診證明直接在市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合患者，住院費(fèi)用報(bào)銷比例降低20%，對(duì)參合住院患者進(jìn)行合理引導(dǎo)分流，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。