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作者:胡單苗。

日本是世界上社會保障制度比較完備的國家之一，尤其是醫(yī)療保險制度比較完備和成熟，很好地保障了國民健康，值得學(xué)習(xí)和借鑒。

醫(yī)療保險制度。

目前，日本的醫(yī)療保險體系主要由職工健康保險、國民健康保險和特殊行業(yè)健康保險組成。

職工健康保險制度覆蓋企業(yè)和商會的職工及其家屬，分為組合健康保險和政府健康保險兩種類型。合并后的健康保險覆蓋大公司和企業(yè)的雇員，雇主和雇員平均支付保險費用，而政府覆蓋中小企業(yè)的雇員，雇主和雇員共同支付，政府給予補貼。國家健康保險制度覆蓋農(nóng)民、大學(xué)生、自由職業(yè)者、家庭主婦等群體，分為城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村全民健康保險和行業(yè)公會健康保險兩類。前者主要由個人繳納，費(稅)率由市、鎮(zhèn)、村自行確定，政府給予補貼。特殊行業(yè)健康保險主要覆蓋國家公務(wù)員、地方公務(wù)員、海員、民辦學(xué)校教師等。公務(wù)員的醫(yī)療保險費用由國家、地方政府和本人共同承擔(dān)，費率根據(jù)自身財力狀況確定并動態(tài)調(diào)整。海員醫(yī)療保險費主要由船東和被保險人繳納，國庫給予少量固定補貼。私立學(xué)校教師的醫(yī)療保險費用由雇主和雇員共同承擔(dān)，覆蓋私立學(xué)校的工作人員及其家庭。為了緩解人口老齡化的挑戰(zhàn)，日本還建立了“老年保健制度”，主要覆蓋70歲以上的老年人和65歲以上的殘疾人或臥床老人。費用部分由政府承擔(dān)，其余部分由各醫(yī)療保險系統(tǒng)分擔(dān)。

各醫(yī)保制度的支付內(nèi)容包括門診、住院、藥費、患病期間生活補貼、生育補貼、喪葬補貼等。醫(yī)療費用的支付比例相對一致，門診和住院服務(wù)支付30%，3歲以下兒童支付20%，70歲以上老人支付10%，一定收入以上老人支付20%。

醫(yī)療保險基金管理系統(tǒng)。

日本醫(yī)療保險基金依法管理，與醫(yī)療保險相關(guān)的法律法規(guī)包括《國民健康保險法》、《健康保險法》、《老年人保健法》、《社會保險審查員和社會保險審查員法》、《社會保險審查員法》和《社會醫(yī)療保險醫(yī)學(xué)會》。在此前提下，形成了分工合理、職責(zé)明確的醫(yī)保管理監(jiān)督體系。在中央一級，醫(yī)療保險系統(tǒng)由衛(wèi)生、勞動和福利部下屬的醫(yī)療保險局管理；在地方一級，醫(yī)療保險系統(tǒng)由地區(qū)社會保險局、社會保險辦公室和地區(qū)衛(wèi)生和福利局管理。政府的職責(zé)是立法、指導(dǎo)、組織和監(jiān)督醫(yī)療保險。

各種醫(yī)療保險制度由不同的機構(gòu)管理。具體而言，組合健康保險由每個政府代表政府建立的健康保險組合管理，負(fù)責(zé)健康保險的政府由政府組織的幾個“組合”管理。由雇主和雇員雙方代表組成的保險組合，是由中央層面的健康保險組合聯(lián)合會和地方層面各行業(yè)企業(yè)自主建立的健康保險組合組成的非政府醫(yī)療保險管理組織。政府給予一定的補貼，但不干預(yù)具體業(yè)務(wù)。全民健康保險由被保險人所在的市、鎮(zhèn)、村管理。海員醫(yī)療保險由社會保險部管理。國家公務(wù)員、地方公務(wù)員和民辦學(xué)校工作人員的醫(yī)療保險由相應(yīng)的互助組合管理。老年人的醫(yī)療保障制度由各都道府縣或城市、城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村的老年人保健主管部門管理。

為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，各類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)委托專業(yè)、獨立的第三方機構(gòu)對醫(yī)療費用進(jìn)行審計監(jiān)督。比如職工醫(yī)保系統(tǒng)委托醫(yī)療費用審查支付基金會審查，全國醫(yī)保系統(tǒng)委托全國醫(yī)保組織聯(lián)合會審查。經(jīng)第三方機構(gòu)審核后，將相關(guān)資料送參保人員所屬經(jīng)辦管理機構(gòu)審核，最后按相關(guān)規(guī)定支付醫(yī)療機構(gòu)費用。

日本醫(yī)療保險制度改革的新趨勢。

隨著人口老齡化和宏觀經(jīng)濟環(huán)境的變化，特別是2008年以來全球金融危機的影響，日本醫(yī)療保險制度逐漸出現(xiàn)了一些問題，主要是由于醫(yī)療費用特別是老年人口的醫(yī)療費用快速增加，醫(yī)療保險基金支付壓力急劇增加，國家財政負(fù)擔(dān)不斷加重。為了應(yīng)對挑戰(zhàn)，日本多次提高保險費率，但由于經(jīng)濟持續(xù)低迷，擴大醫(yī)保收入的空時期越來越小，目前的改革主要集中在控制醫(yī)療費用上。

首先是改革“養(yǎng)老醫(yī)療體系”。老年人發(fā)生的醫(yī)療費用是醫(yī)療保險基金支出增加的主要來源。為解決這一問題，日本將“老年醫(yī)保制度”覆蓋對象的年齡提高到75歲，隨后建立了75歲以上老年人的“老年醫(yī)療制度”，將其醫(yī)療保險結(jié)算與一般醫(yī)療保險結(jié)算分離，以更好地控制費用。此外，通過適當(dāng)提高自付比例，將65歲至74歲老年人的醫(yī)療費用自付比例從10%提高到20%，其余部分由政府補貼。其他醫(yī)保系統(tǒng)會根據(jù)參保人數(shù)進(jìn)行財務(wù)調(diào)整。二是建立醫(yī)療機構(gòu)分工體系，改革醫(yī)療價格機制。明確醫(yī)院和診所的職能，積極推進(jìn)大病進(jìn)醫(yī)院、小病進(jìn)診所的分工制度，提高醫(yī)療資源利用效率。改革“付費就醫(yī)”機制，實行“一次性支付”，即按病種規(guī)定支付總額，實行一攬子支付，控制患者就醫(yī)數(shù)量，延長醫(yī)生診斷單個患者的時間，保證醫(yī)療質(zhì)量。第三，推廣常用藥物的使用。除非醫(yī)生在診斷中明確反對，否則普通藥物可以作為處方藥，從而盡可能控制藥品成本。

這些“節(jié)流”措施對醫(yī)療費用起到了一定的制約作用，但也受到人們健康觀念、疾病譜變化等因素的制約。從根本上來說，要解決上述問題，還需要改革體制結(jié)構(gòu)。以國民健康保險制度為例，作為參保人數(shù)最多的醫(yī)療保險制度，主要覆蓋非工資收入人群。這些人收入低，老年結(jié)構(gòu)，占日本政府醫(yī)療保險補貼的絕大部分。而且整體范圍較小，導(dǎo)致基金財務(wù)狀況不穩(wěn)定，抗風(fēng)險能力較低。因此，以地、縣為單位，整合市、鎮(zhèn)、村之間的全民醫(yī)保，擴大組合范圍，成為日本醫(yī)療保險制度改革的重點之一。然而，由于涉及日本自治和金融體系的諸多問題，這一改革很難推進(jìn)，進(jìn)展需要進(jìn)一步觀察。

[負(fù)責(zé)編輯:王金寶]