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銅陵市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化運行良好。

2014年7月3日來源:銅陵新聞網(wǎng)。

方福(化名)，59歲，銅陵縣天門鎮(zhèn)朱村村民。因白血病，今年在市人民醫(yī)院化療4次，花費醫(yī)療費200582.37元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷101658.91元。去年8月以來，我市實施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險基金累計報銷34346.85元，有效減輕了其家庭經(jīng)濟負擔。

據(jù)市人社局相關(guān)負責人介紹，2013年5月1日起，我市在全省率先整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。按照系統(tǒng)集成、政策統(tǒng)一、系統(tǒng)集成、統(tǒng)一管理、不減資金、不減效益的基本原則，全市統(tǒng)籌兼顧、取長補短，徹底解決了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度分離、城鄉(xiāng)居民無法在同一城市享受同等待遇的問題。根據(jù)原城鎮(zhèn)居民疾病政策與原新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病門診補償政策存在較大差異的實際，我市制定了城鄉(xiāng)居民慢性病門診統(tǒng)一補助辦法，確定了27種一級慢性病和6種二級慢性病及其相應補助標準，制定了《銅陵市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險暫行辦法》。自2013年起，個人支付規(guī)定的醫(yī)療費用至起付線(2萬元)后，提供大病醫(yī)療保險。

過去一年的運營數(shù)據(jù)顯示，合并后醫(yī)療保障水平穩(wěn)步上升。2013年5月1日至2014年4月30日，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度運行一年，累計結(jié)算醫(yī)療費用18.7萬人次，支付醫(yī)療費用1.8539億元。其中門診11.7萬人次，基金支付84萬元。慢性病患者結(jié)算2.1萬人次，基金支付1099萬元。住院分娩補償2309人次，基金補償160萬元。解決住院4.6萬人次，基金支付1.7196億元。普通住院實際報銷比例為56.2%，分別比合并前的新農(nóng)合(55.8%)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(53.6%)高0.4和2.6個百分點。政策范圍內(nèi)報銷比例為71.6%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療得到充分保障。

報銷目錄范圍擴大，特別是農(nóng)村居民報銷藥品目錄從1128種增加到2397種。運營數(shù)據(jù)顯示，藥品在農(nóng)村居民住院費用中的占比已經(jīng)從合并前的30%上升到37%。醫(yī)生在醫(yī)院住院期間自費購買的大部分藥品現(xiàn)已納入報銷范圍，進一步滿足了農(nóng)村居民的用藥需求。農(nóng)村居民大病醫(yī)療和出生意外傷害醫(yī)療得到改善。合并后，農(nóng)村居民剖宮產(chǎn)分娩補貼標準由原來的800元提高到1200元(含省級住院分娩補貼300元)。目前，已有610名農(nóng)村孕婦享受剖腹產(chǎn)分娩補貼。原NCMS參保人員發(fā)生的非意外傷害責任醫(yī)療費用，扣除免賠額后按45%的比例報銷，最高限額為2萬元。合并后的醫(yī)療費用按住院政策報銷，但不封頂。大病保險制度實施后，共有599名城鄉(xiāng)居民獲得補償491萬元，享受大病保險待遇后實際報銷比例提高10.67%。

銅陵經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)湖濱村參保居民丁力(化名)享受合并后的待遇。今年2月，丁力不小心摔倒在自家門口，導致尺骨骨折。在市公安醫(yī)院住院手術(shù)治療，醫(yī)療費共計7932.17元。合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按普通住院報銷5374.13元，原NCMS意外傷害政策按申報費用的40%報銷，最高報銷3172.87元。

合并也有利于引導參保人員到基層醫(yī)院就診。通過調(diào)整起付線和報銷比例，適當擴大了不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間的實際報銷比例，農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級醫(yī)院、二級醫(yī)院的住院治療高于原NCMS，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例由66.9%提高到70.9%，一級醫(yī)院報銷比例由51.8%提高到68.7%，二級醫(yī)院報銷比例由59.3%提高到61.2%。三級醫(yī)院醫(yī)療從48.6%下降到48.1%，下降0.5個百分點。差異化醫(yī)療有助于引導參保人員到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。

市社保中心相關(guān)負責人表示，過去一年的運行中發(fā)現(xiàn)了一些問題。比如，醫(yī)院管理制度與衛(wèi)生部門的財務保障制度相互獨立，增加了基層醫(yī)療機構(gòu)的工作量；原NCMS參保人員基本信息錯誤率高，影響了部分居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用的及時結(jié)算。農(nóng)村居民不習慣代扣代繳工作，影響了參保繳費進度。針對這些問題，市人社局積極優(yōu)化服務流程，改變了慢性病門診費用通常由患者自付、年底集中報銷的方式，實行定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算，省去了群眾四處奔波。開展“一趟”服務模式，參保人員只需來社保經(jīng)辦機構(gòu)一次即可完成費用結(jié)算工作；開展“入戶上門”服務，方便參保人員在省外異地落戶，取得了良好效果。

今后，市人社局將進一步簡化定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算方式，加強基金管理，加強分析評估，建立政策調(diào)整機制。結(jié)合黨的群眾路線教育實踐活動，認真聽取參保群眾和基層醫(yī)療機構(gòu)的意見建議，不斷改進，實現(xiàn)參保人、資金、定點醫(yī)院利益的和諧統(tǒng)一。方。