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對(duì)于婦科醫(yī)生，宮外孕那是我們天天掛嘴邊的一個(gè)詞。畢竟宮外孕為早期妊娠女性的頭號(hào)殺手，不容忽視。隨著人們對(duì)該病的日益重視，宮外孕被誤診的案例越來越少。而在另一極端，其他疾病被當(dāng)做宮外孕、甚至被手術(shù)的案例卻屢有發(fā)生。今天，我們就來扒一扒那些被開空“宮外孕”。

案例

先從筆者最近經(jīng)歷的一個(gè)病例說起。

患者32歲，因停經(jīng)43天，少量陰道流血5天入院。停經(jīng)35天時(shí)患者自測(cè)早早孕試紙陽性?；颊邿o妊娠意愿，要求藥物流產(chǎn)，門診予米非司酮口服終止妊娠。入院前5天患者出現(xiàn)少量陰道流血，感下腹不適，門診查血HCG1956IU/L，繼續(xù)口服米非司酮。入院當(dāng)天血HCG4207IU/L，經(jīng)陰道B超宮內(nèi)未見孕囊，節(jié)育環(huán)位置正常，左卵巢大小3×2cm，其旁見2×2cm混合回聲，周邊見血流信號(hào)。考慮“異位妊娠”收住入院。

入院后建議先行診刮，患者拒絕，要求手術(shù)治療宮外孕。遂行腹腔鏡探查。術(shù)中見雙側(cè)輸卵管完好，盆腹腔無妊娠跡象。左側(cè)卵巢增大，為黃體囊腫。轉(zhuǎn)行取環(huán)+診刮，刮出物見絨毛。術(shù)后診斷：宮內(nèi)早孕，左卵巢黃體囊腫。

幸好術(shù)前溝通到位，患者也無妊娠要求，避免了惱人的醫(yī)患糾紛。

靠指南還是靠經(jīng)驗(yàn)

在很多異位妊娠的臨床指南里都可能提到這樣一句話[1]：血HCG高于臨界值(有說1500IU/L，有說2000IU/L)，經(jīng)陰道B超發(fā)現(xiàn)附件區(qū)混合性包塊且宮腔未見到妊娠囊，基本可確定宮外孕。但在這個(gè)案例里，指南基本失靈了!

指南，只是指示南方而已。要找到具體目的地，還需要我們的經(jīng)驗(yàn)!

這經(jīng)驗(yàn)就豐富了，包括診斷、鑒別診斷的經(jīng)驗(yàn)，治療處理的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)患溝通的經(jīng)驗(yàn)等等。

診斷及鑒別診斷

在臨床工作中，我們需要時(shí)刻警惕可能與宮外孕混淆的疾病。

這個(gè)疾病的清單有點(diǎn)長(zhǎng)，包括胃腸外科的急性闌尾炎、急性胃腸炎;泌尿外科的輸尿管結(jié)石、泌尿系感染;妊娠相關(guān)的早孕流產(chǎn);非妊娠期的盆腔炎性疾病、黃體破裂、巧囊破裂以及附件扭轉(zhuǎn)等。

清單里比較容易混淆的是宮內(nèi)早孕合并卵巢黃體囊腫。B超很難鑒別黃體囊腫和妊娠囊，黃體囊腫可表現(xiàn)為混合回聲，周邊血流信號(hào)，像極了輸卵管妊娠囊。那些被開空的“宮外孕”里排行第一、最容易引起醫(yī)療糾紛的多半是宮內(nèi)早孕合并卵巢黃體囊腫。

更容易混淆的是宮內(nèi)早孕合并腹腔內(nèi)出血。如果早孕同時(shí)黃體囊腫破裂，后穹隆穿刺抽出不凝血，那被誤診為宮外孕的幾率更大。不過早孕期間發(fā)生黃體破裂的情況很少見。此外，腹腔內(nèi)出血常常有手術(shù)探查指征，誤判而已，不存在“開空”。

治療處理

避免手術(shù)開空最重要的是嚴(yán)守手術(shù)指征。模擬兩可時(shí)，適當(dāng)?shù)牡却梢愿咏嫦唷?/p>

具體說來，若患者病情穩(wěn)定，可先觀察，隔天復(fù)查血HCG，B超觀察宮腔及宮外情況，不必立即處理;若患者有妊娠意愿，隨訪觀察;若患者放棄本次妊娠，可先行診刮;若懷疑腹腔內(nèi)出血，但生命體征平穩(wěn)，可先保守治療。

若有腹腔內(nèi)出血，生命體征不平穩(wěn)，那必須急診手術(shù)探查，無論是宮外孕破裂，還是宮內(nèi)孕合并黃體破裂出血，甚至肝、脾破裂，都需急診手術(shù)止血，不存在“開空”的風(fēng)險(xiǎn)。

診刮和后穹隆穿刺

在激進(jìn)的手術(shù)和保守的觀察之間，別忘了我們還可以選擇的武器：診刮和后穹隆穿刺。

這兩者使用的時(shí)機(jī)大有學(xué)問。

如果患者無妊娠意愿，簽字同意放棄本次妊娠，那可以考慮診刮。否則，禁止診刮。診刮見絨毛可確診宮內(nèi)妊娠。見不到絨毛，就不是宮內(nèi)孕嗎?不一定。研究表明，宮內(nèi)妊娠診刮樣本中有10%左右見不到絨毛[2]。

后穹隆穿刺也不能任意使用。后穹隆穿刺抽出不凝血，可以確定腹腔內(nèi)出血;未抽出不凝血，不能除外腹腔內(nèi)出血。腹腔內(nèi)出血的診斷通過患者腹痛癥狀以及B超顯示盆腔積液大多可以明確，而不完全依靠后穹隆穿刺。也就是說，隨著B超等影像技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步，后穹隆穿刺的適應(yīng)癥已經(jīng)越來越少[3]。筆者認(rèn)為，后穹隆穿刺主要作用在于增加手術(shù)探查的證據(jù)，強(qiáng)化手術(shù)指征。如果已經(jīng)決定保守治療或暫時(shí)觀察，則無必要進(jìn)行后穹隆穿刺。一方面，穿刺增加患者的疼痛和感染風(fēng)險(xiǎn);另一方面，穿刺抽出不凝血，如果繼續(xù)保守治療，可能增加醫(yī)患溝通的難度，給醫(yī)患糾紛埋下隱患。