聲明：所有內容信息均來源于網絡，僅供藥品專業(yè)人士閱讀，不作為用藥依據，如有藥品疑問，歡迎咨詢在線藥師。

在中國的改革中，這樣的現象經常出現:基層單位探索成功的改革經驗，卻以“這是個特例，很難復制”為借口被拖延甚至拖延。

三明醫(yī)改就是這樣。福建省三明市是全國第一個在所有公立醫(yī)院實施綜合改革的地級市。改革要點是:一是廢除以藥養(yǎng)醫(yī)，擠出藥品流通中的水分，通過招投標和嚴格監(jiān)管防止腐?。欢轻t(yī)護人員薪酬陽光，平均年薪超過25萬元，消除灰色收入的動機。三是建立醫(yī)院和院長績效考核制度，與院長收入掛鉤。改革成效顯著:2011年至2013年，平均住院費用由4082元降至3876元，其中個人自付費用由2193元降至1560元，全市藥品費用由9億元降至5.67億元，藥品費用占比由47.1%降至28.2%，遠低于全國40%左右的水平。由于藥品費用大幅下降，醫(yī)保報銷比例提高，患者負擔減輕，醫(yī)護人員收入增加，抗生素和大處方濫用得到遏制。

在三明經驗總結中，這種觀點不止一次出現:“三明的醫(yī)改看起來不錯，但不能照搬，也不能持續(xù)”。誠然，任何成功的改革都需要經受住考驗。但問題是，有些意見是以“抽象肯定、具體否定”和“三明的特殊情況”為借口，否定改革的總體方向。有必要澄清這些觀點。

觀點一:“三明醫(yī)改的領導很優(yōu)秀，其他地方學不到?！贝_實，三明市主管醫(yī)改的市領導詹繼福，工作崗位多，經驗豐富，對三明的醫(yī)改起到了非常重要的作用。不過，三明的醫(yī)改也得到了國家部委和福建省、三明市黨委政府主要領導的支持。政治家的作用是順應潮流。三明的醫(yī)改離不開領導同志的優(yōu)秀個人才能，但從根本上符合醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)律和人民群眾的期待，所以能成功。

觀點二:“三明醫(yī)改是政府大力推動的，不可持續(xù)?！边@種觀點令人費解。改革不是繡花，不是請客吃飯，而是對既得利益的重大調整。得益于政府的大力推動，三明打破了藥品流通的利益鏈條，整合了分散在各部門的管理權限，推動了改革。在市委、市政府的統(tǒng)籌下，三明加強了各部門之間的協(xié)作，加大了改革的動力。然而，這種做法并非不可能普及。從中央成立改革領導小組到地方各項事業(yè)，類似的做法比比皆是，其他地方完全可以做到。

觀點三:“醫(yī)院院長年薪30萬，校長也要漲到30萬嗎，衛(wèi)計委主任也要漲到30萬嗎？”這種猜測是沒有根據的。它假設機構一定是個大鍋飯，這不符合事實。作為同一機構，三明的醫(yī)療系統(tǒng)內部收入也拉開了差距。既然內部醫(yī)療體系可以拉開差距，為什么不同行業(yè)一定要堅持一致性？

觀點四:“醫(yī)改后三明還是公立醫(yī)院主導的機構，改革不可持續(xù)?！痹谟懻摴⑨t(yī)院改革時，自然前提是需要通過辦公設立醫(yī)院。退一萬步說，即使未來的醫(yī)療體系由民營醫(yī)院主導，也不會在十幾二十年內實現。長期以來，公立醫(yī)院仍將是醫(yī)療服務的主體。只要有公立醫(yī)院，就要研究如何改革。至于三明的醫(yī)生，還是事業(yè)單位。為什么要在改革成功之前取消醫(yī)生作為事業(yè)單位的地位？英國、法國和中國香港的公立醫(yī)院的員工都是政府雇員，他們都做得好嗎？而且三明實際上突破了事業(yè)單位的薪酬制度，實行了醫(yī)生年薪制，符合事業(yè)單位的改革方向。

觀點五:“為了控制成本，把危重病人推到其他地方；因為看病便宜，小病患者去大醫(yī)院就診，影響了三級轉診制度的形成。持這種觀點的學者沒有數據證明，只是理論上的猜測。退一步說，假設這些問題真的存在，那就不是三明醫(yī)改帶來的問題，而是整個醫(yī)療體系普遍存在的問題。在沒有醫(yī)改的地方，三級轉診制度還沒有建立。三明市約束了大型醫(yī)院的逐利動機，這是建立轉診制度的條件。下一步只要把大醫(yī)院和基層醫(yī)院建設成醫(yī)聯(lián)體，為了控制成本，醫(yī)院自然會有動力把病人轉到基層。將轉診率納入醫(yī)院評估，可以避免推諉重病患者的問題。轉來的患者最終會回到三明報銷，醫(yī)保會限制這種現象。而且，之所以能把病人推到外地，一個原因是外地醫(yī)院仍然有很強的逐利動機，這是三明在外地帶頭改革造成的問題，應該改到外地而不是三明。

持這種觀點的專家也認為，如果醫(yī)院沒有好藥和貴藥，普通人就不會在當地看病，所以是不可持續(xù)的。這種說法顛倒黑白。人們對“好藥貴藥”的偏好導致了嚴重的過度用藥，這是長期以來醫(yī)療體制扭曲造成的問題，不應該被遷就。

觀點六:“三明只是一個人口不到300萬的小城市。這么小的樣本能復制到全國嗎？”按照這個邏輯，小崗村只有20戶人家，哪家率先制定了家庭生產定額，那就更難普及了？

觀點七:“三明醫(yī)改損害了藥企利益，讓‘割藥’成為醫(yī)改法寶?！边@是重點，但是位置不對。藥品流通中的既得利益者確實會反對醫(yī)改。事實上，三明害的是依靠過高藥價和返利營銷的企業(yè)，而依靠質量取勝、合法經營的藥廠在三明醫(yī)改后有了更好的經營環(huán)境，從長遠來看有利于醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展。

講到這里，不禁回想起八年前關于宿遷醫(yī)改的爭論。我們不是說“鼓勵改革，容忍失敗”嗎？盡管宿遷醫(yī)改在實踐中被證明是徹底失敗的，但仍有一些學者選擇了合理的成分予以肯定。然而，三明取得顯著成效、總體成功的醫(yī)改，卻因抓次要、抓小問題而被否定。為什么會出現這種主次顛倒的情況？只是誤會嗎？

一些批評“三明醫(yī)改強行政驅動”的學者稱贊宿遷。眾所周知，宿遷的“裸賣”醫(yī)改，真的是當時的市領導“擠過人群，強力推進”的。為什么不批評宿遷“靠大力推廣難以為繼”？這種選擇性的表揚和批評的原因是什么？

(作者系國務院發(fā)展研究中心副研究員)

(責任編輯:DF150)