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輿論|公立醫(yī)院改革不是一廂情愿，只有醫(yī)保政策給力才可靠醫(yī)保政策積極發(fā)力，加大對(duì)基層衛(wèi)生體系建設(shè)成果的公共衛(wèi)生投入，特別是對(duì)健康教育和健康促進(jìn)的投入，醫(yī)改才會(huì)有明顯效果。

【/h/】公立醫(yī)院改革之初，以醫(yī)藥分開(kāi)為“突破口”，是讓公立醫(yī)院褪去盈利色彩、回歸公益的命題，也是切實(shí)減輕老百姓負(fù)擔(dān)的第一個(gè)好舉措。但在確保老百姓醫(yī)療費(fèi)用降低、醫(yī)務(wù)人員收入不減少、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展的改革目標(biāo)下，隨著整體醫(yī)?！氨P子”逐漸打開(kāi)，醫(yī)保支付壓力逐漸顯現(xiàn)，勢(shì)必對(duì)醫(yī)保和財(cái)政造成更大負(fù)擔(dān)。

要實(shí)現(xiàn)“突破”的成功突破，真的不愿意靠單方面公立醫(yī)院自身的改革。以“點(diǎn)狀”代表性公立醫(yī)院作為改革試點(diǎn)，也難以實(shí)現(xiàn)其在整體“體系化醫(yī)改”中的典型代表作用，難以借鑒某試點(diǎn)醫(yī)院的改革經(jīng)驗(yàn)，探索改革路徑模式。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在設(shè)計(jì)之初就強(qiáng)調(diào)其系統(tǒng)性。國(guó)家發(fā)展改革委、人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院著力突出公立醫(yī)院公益性改革目標(biāo)，將醫(yī)改設(shè)計(jì)成動(dòng)態(tài)博弈。但在政府部門的改革和實(shí)施過(guò)程中，需要研究醫(yī)改的受益者，以多種方式激發(fā)和引導(dǎo)人們參與醫(yī)改，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的投入與產(chǎn)出平衡。

美國(guó)連續(xù)三次的政府醫(yī)療改革給政府財(cái)政帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，這無(wú)異于給中國(guó)的醫(yī)療改革上了一堂生動(dòng)的教育課。美國(guó)在醫(yī)改中苦苦掙扎，在強(qiáng)調(diào)國(guó)家福利的方向上付出了巨大努力，卻未能在公平與效率之間找到平衡點(diǎn)。在整個(gè)醫(yī)改過(guò)程中，美國(guó)政府沒(méi)有合理使用醫(yī)保資金引導(dǎo)本國(guó)公民，使得大多數(shù)人以醫(yī)保為“保障”，降低了疾病預(yù)防意識(shí)，將全民終身醫(yī)療保險(xiǎn)作為自己的“健康人壽保險(xiǎn)”。這些人經(jīng)常生病，離開(kāi)這個(gè)世界前的最后一次，已經(jīng)花光了自己和很多人的終身醫(yī)保積蓄。在美國(guó)民間，甚至有一種現(xiàn)象:因?yàn)槌钟嗅t(yī)療保險(xiǎn)而減少鍛煉頻率的人，正在從中等收入人群逐漸向低收入人群蔓延。雖然沒(méi)有具體的數(shù)據(jù)來(lái)解釋這一現(xiàn)象的嚴(yán)重性，但它基本上反映了美國(guó)人消極對(duì)待醫(yī)療改革這一不爭(zhēng)的事實(shí)。

要實(shí)現(xiàn)我國(guó)公立醫(yī)院特別是縣級(jí)公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要配套措施，就要以行政區(qū)劃為范圍，利用醫(yī)保資金的政策優(yōu)勢(shì)，加大對(duì)公共衛(wèi)生的投入，對(duì)醫(yī)保受眾進(jìn)行合理引導(dǎo)，使普通民眾樹(shù)立正確的對(duì)待自身健康的觀念，充分調(diào)動(dòng)普通民眾參加體育鍛煉的積極性， 加強(qiáng)和鼓勵(lì)各種社會(huì)資本從事健康教育和健康促進(jìn)，讓全社會(huì)用積極的疾病預(yù)防模式取代過(guò)度依賴的生物醫(yī)學(xué)模式。 以減少患者數(shù)量為目標(biāo)，平衡醫(yī)保資金，循環(huán)納入全民健康素養(yǎng)培訓(xùn)。

可以利用醫(yī)保資金制定刺激政策，建立參加實(shí)名制的信用體系，對(duì)參加醫(yī)保的個(gè)人實(shí)行健康獎(jiǎng)勵(lì)。比如參保人一年四季身體健康，沒(méi)有患病或醫(yī)保消費(fèi)記錄，可以在當(dāng)年年底返還一定數(shù)量的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)給自己。比如，參保個(gè)人可以報(bào)銷體育鍛煉的投入費(fèi)用。比如辦健身卡產(chǎn)生的費(fèi)用，可以在醫(yī)保體系內(nèi)以一定的金額報(bào)銷給被保險(xiǎn)人?；蛘咧苯右袁F(xiàn)金形式返還給參保個(gè)人。教育支持計(jì)劃也可以在“健康家庭”中實(shí)施。比如在孩子成長(zhǎng)過(guò)程中，父母的醫(yī)保消費(fèi)低于一定值時(shí)，孩子高考的部分學(xué)費(fèi)可以由醫(yī)保基金承擔(dān)。另外，健康人年齡越大，醫(yī)保參保人在物質(zhì)反饋中享受的福利金額應(yīng)該越高。

通過(guò)醫(yī)保政策引導(dǎo)，國(guó)家可以從單純被動(dòng)接受醫(yī)保負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極利用醫(yī)保資金制定政策，引導(dǎo)醫(yī)保受眾形成健康觀念，促進(jìn)全民健康，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保盈余良性循環(huán)。這對(duì)中國(guó)這個(gè)人口大國(guó)意義重大，也符合醫(yī)改提高全民健康水平的總體目標(biāo)。

建國(guó)初期，毛澤東主席提出的“發(fā)展體育，增強(qiáng)人民體質(zhì)”的口號(hào)，在一定程度上提高了人民的體質(zhì)，緩解了當(dāng)時(shí)人民健康需求與衛(wèi)生資源極度短缺的矛盾。從健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看，在投入相同的前提下，公共衛(wèi)生的健康效應(yīng)往往大于醫(yī)療模式。舉一個(gè)很簡(jiǎn)單的例子:醫(yī)?；鹈吭陆o每人150元左右的健康教育和健康促進(jìn)，比如在流感季節(jié)免費(fèi)發(fā)放口罩，廣泛公布免費(fèi)接種流感疫苗的信息；普及高血壓防治知識(shí)；培訓(xùn)心肺復(fù)蘇技術(shù)等。比感冒病人或患有心腦血管疾病的老人的醫(yī)療費(fèi)用要低得多。不重視公共衛(wèi)生尤其是健康教育的投入，患者因?yàn)椴涣私饧膊☆A(yù)防知識(shí)而生病，最后不得不去醫(yī)院就醫(yī)，只會(huì)增加群眾的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)、醫(yī)療保險(xiǎn)和政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。

綜上所述，單方面強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院改革并期待其成功，只是我們的一廂情愿。但是，隨著醫(yī)保政策的積極發(fā)揮和公共衛(wèi)生投入的不斷加大，在基層衛(wèi)生體系建設(shè)的成果上，特別是在健康教育和健康促進(jìn)方面，我們對(duì)醫(yī)改成功的期待確實(shí)沒(méi)有想象中的那么遙遠(yuǎn)。

(本文作者為北京市衛(wèi)生計(jì)生委宣傳中心)

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