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【/h/】摘要:為加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理，今年以來(lái)，文登市在全市率先探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)融合，理順管理體制，創(chuàng)新工作方法，強(qiáng)化監(jiān)管，不斷完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，取得了顯著成效。

關(guān)鍵詞:醫(yī)保轉(zhuǎn)移整合完善制度。

截至2014年12月底，文登區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員人均報(bào)銷(xiāo)額同比增長(zhǎng)14.3%，基金支出同比下降11.7%，住院人數(shù)同比下降9%，實(shí)現(xiàn)了參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員“三方共贏”，保障了基金安全，發(fā)展了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

一是抓好資源整合，理順城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。一是整合機(jī)構(gòu)。為解決城鄉(xiāng)醫(yī)保分割和制度分離問(wèn)題，積極借鑒省內(nèi)外城市先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，去年4月，農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室隸屬關(guān)系由市衛(wèi)生局調(diào)整為市人力資源和社會(huì)保障局，與社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心合署辦公，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保， 對(duì)全市居民和農(nóng)村居民進(jìn)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)了各類(lèi)醫(yī)保在管理制度、政策執(zhí)行、信息交流等方面的無(wú)縫銜接，構(gòu)建了覆蓋城鄉(xiāng)的“大醫(yī)?！备窬帧?二是整合團(tuán)隊(duì)。選派2名醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員到農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，充實(shí)經(jīng)辦窗口，根據(jù)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)存在互通的實(shí)際，建立新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定期輪崗交流機(jī)制，促進(jìn)雙方工作人員政策互學(xué)互鑒，加快業(yè)務(wù)對(duì)接，提升經(jīng)辦服務(wù)水平。同時(shí)，抓住新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)融合的契機(jī)，組織開(kāi)展信息比對(duì)，杜絕重復(fù)參與現(xiàn)象。第三，一體化政策。根據(jù)威海市委、市政府關(guān)于2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的相關(guān)政策要求，參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障的重大疾病范圍擴(kuò)大至20類(lèi)，增強(qiáng)大病患者的支持能力，降低因病返貧發(fā)生率。明確在市委、市政府出臺(tái)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之前，將繼續(xù)執(zhí)行文登市原有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策，待遇標(biāo)準(zhǔn)有高有低，贏得了廣大參合群眾的支持，保障了轉(zhuǎn)合工作的順利進(jìn)行。

二、抓業(yè)務(wù)改革，緩解群眾就醫(yī)難問(wèn)題。一是改革支付方式。過(guò)去以項(xiàng)目支付為主的醫(yī)療費(fèi)用后付制改為“固定收入與總額預(yù)付”相結(jié)合、按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制，即根據(jù)新農(nóng)合基金的征繳金額確定支出金額， 并根據(jù)近三年定點(diǎn)醫(yī)院新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用占全市新農(nóng)合總支出的比例合理確定年度定額指標(biāo)，實(shí)行月初預(yù)撥、月末結(jié)算、超支自給、盈余留成。 敦促所有指定醫(yī)院在不減少參與者治療的情況下，取消不合理的檢查和用藥。醫(yī)療費(fèi)用主要通過(guò)提高醫(yī)生技能和合理檢查用藥來(lái)降低，有效控制了基金支出，大大緩解了“看病貴”的問(wèn)題。二是改革結(jié)算方式。今年，全市所有新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院全面推行醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算制度，簡(jiǎn)化了報(bào)銷(xiāo)流程，方便群眾就醫(yī)。群眾參與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)，新農(nóng)合基金的報(bào)銷(xiāo)由社保中心直接與醫(yī)院結(jié)算，既縮短了社保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算周期，又增強(qiáng)了基金支付管理的可控性，避免了群眾跑腿和支付醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題，有效減輕了群眾看病負(fù)擔(dān)。第三，改革住院控制方式。根據(jù)近3年NCMS在定點(diǎn)醫(yī)院平均住院人數(shù)與NCMS全市住院總?cè)藬?shù)、2014年參加人數(shù)的比值，合理確定NCMS定點(diǎn)醫(yī)院住院率和住院人數(shù)，建立適度靈活的住院率調(diào)整機(jī)制。傳染病等特殊情況單獨(dú)考慮，既保證了住院患者的剛性需求，又減少了住院的隨機(jī)性。在提高NCMS資金使用效率的同時(shí)，減少了醫(yī)療資源的無(wú)效占用，群眾滿意度進(jìn)一步提高。

三、把握監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，確?；鸢踩\(yùn)行。一是加強(qiáng)機(jī)構(gòu)監(jiān)管。頒布《文登市社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理暫行辦法》，建立聯(lián)合檢查制度。定期組織紀(jì)委、人社部、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)、衛(wèi)生、新聞媒體對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)和收費(fèi)情況進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查資金使用、政策落實(shí)、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行等情況，督促定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)范管理，提高服務(wù)水平。二是加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管。選派會(huì)計(jì)、金融、法律、社會(huì)保障等專(zhuān)業(yè)人員，成立社會(huì)保險(xiǎn)基金專(zhuān)業(yè)審計(jì)機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集、流動(dòng)、支付、儲(chǔ)存等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處虛報(bào)參?；鶖?shù)、偽造住院?jiǎn)螕?jù)、違規(guī)虛開(kāi)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)等違法違規(guī)行為。成立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療保險(xiǎn)管理專(zhuān)家組成的社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家咨詢委員會(huì)。負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的咨詢核實(shí)，加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出的控制和約束，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的科學(xué)使用。三是加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。設(shè)立投訴電話，動(dòng)員社會(huì)力量共同監(jiān)督新農(nóng)合基金運(yùn)行情況；設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)資金，鼓勵(lì)群眾參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督；及時(shí)受理和查處群眾投訴，嚴(yán)厲打擊新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用中的違規(guī)違紀(jì)行為，保障了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)范健康運(yùn)行。(龔玉山)