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四川新聞網(wǎng)成都12月5日訊(記者李丹)我因輕微感冒去了醫(yī)院。醫(yī)生不僅要求驗(yàn)血，還做了CT……...這被懷疑是過度醫(yī)療，這讓許多人討厭它。為審查醫(yī)院是否存在超收、套取或騙取醫(yī)保資金的情況，今年年初，成都市開始實(shí)施智能輔助審核系統(tǒng)，將所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院納入其中，實(shí)現(xiàn)了對(duì)付費(fèi)住院和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的智能審核。今天，四川新聞網(wǎng)記者從成都市醫(yī)保局了解到，經(jīng)過近一年的努力，該系統(tǒng)已基本建成并平穩(wěn)運(yùn)行，取得了初步成效。

現(xiàn)狀:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度醫(yī)療。

今年9月，成都市民李因咳嗽數(shù)日，前往醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她有嚴(yán)重的上呼吸道感染癥狀。治療結(jié)束后，李留在醫(yī)院接受治療。但醫(yī)保局在審核李的住院費(fèi)用單據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院計(jì)入了她的門診治療費(fèi)用。

同樣，今年8月，一名女性患者王某因腦梗后遺癥進(jìn)入醫(yī)保醫(yī)院治療。而王的住院費(fèi)用單據(jù)中，有前列腺液常規(guī)檢查的費(fèi)用，只有男性患者需要做。近年來，一些醫(yī)院因過度醫(yī)療、誤報(bào)費(fèi)用等被消費(fèi)者批評(píng)。，這一度導(dǎo)致了“醫(yī)患關(guān)系”的緊張。

據(jù)了解，成都不僅緩解了城鄉(xiāng)群眾“看病難、看病貴”的問題，也給醫(yī)保管理帶來了巨大挑戰(zhàn)。一是管理服務(wù)對(duì)象多。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2011年的1194.32萬人增加到2014年的1266.34萬人，占全市戶籍人口的106%；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2009年的353家增加到目前的1606家。二是審核結(jié)算量大，住院人數(shù)從2011年的163萬增加到2013年的211萬。與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)244名審計(jì)人員相比，審計(jì)人員的工作量逐年增加。

然而，過度醫(yī)療在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中屢見不鮮，套取、騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。傳統(tǒng)的全面人工審核或不完全抽樣審核已不能適應(yīng)現(xiàn)狀，醫(yī)療費(fèi)用審核的監(jiān)督模式亟待改革。

試點(diǎn):住院費(fèi)用大數(shù)據(jù)監(jiān)管無縫復(fù)核。

“今年1月起，智能輔助審計(jì)系統(tǒng)投入運(yùn)行?！睋?jù)成都市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2014年，成都市立足自身實(shí)際，全力推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用智能輔助審核信息系統(tǒng)建設(shè)。成都市醫(yī)保局根據(jù)醫(yī)保政策、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、《中華人民共和國藥典》、衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定、常規(guī)臨床診療、標(biāo)準(zhǔn)配置審核規(guī)則，通過智能審核引擎對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行全面、無縫審核。

據(jù)了解，該系統(tǒng)對(duì)初審、復(fù)審、第三方復(fù)審全過程實(shí)行信息化管理。采用統(tǒng)一的審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行全面、準(zhǔn)確、高效的自動(dòng)審計(jì)。并開發(fā)了“待驗(yàn)證數(shù)據(jù)”的“互動(dòng)交流平臺(tái)”。通過“互動(dòng)平臺(tái)”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴并上傳證據(jù)材料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在線審核，實(shí)現(xiàn)雙方在線溝通。

審核規(guī)則方面，根據(jù)成都市醫(yī)保政策文件、價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息配置了16條規(guī)則，定義為報(bào)銷規(guī)則；按照臨床規(guī)范和慣例配置的規(guī)則有10條，分別定義為臨床規(guī)則(6)和統(tǒng)計(jì)規(guī)則(4)，與已建立的醫(yī)保藥品、診療、物資和疾病診斷基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫以及信息技術(shù)公司的臨床知識(shí)庫關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)成都醫(yī)保政策的智能化、數(shù)字化處理。

結(jié)果:迫使醫(yī)院加強(qiáng)管理，提高醫(yī)保審核效率。

“醫(yī)保局采用了這樣的審核制度，醫(yī)院非常重視?！背啥际心彻⑨t(yī)院醫(yī)保辦相關(guān)負(fù)責(zé)人坦言，智能輔助審核系統(tǒng)和各種規(guī)則都在電腦里詳細(xì)列出，實(shí)際上迫使醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的管理，規(guī)范自身建設(shè)。

今天，四川新聞網(wǎng)記者從成都市醫(yī)保局了解到，經(jīng)過近一年的努力，智能輔助審核系統(tǒng)基本建成并順利運(yùn)行，取得了初步成效。一是提高了醫(yī)保管理績效。通過智能輔助審核信息系統(tǒng)，對(duì)海量報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行逐項(xiàng)審核。每月審查整個(gè)過程平均需要10個(gè)工作日。與以往人工審核費(fèi)用相比，全面提高了工作效率，審核時(shí)間縮短了10天左右，加快了醫(yī)療費(fèi)用的撥付進(jìn)度，實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用的按月結(jié)算。

其次，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保審計(jì)監(jiān)督的精準(zhǔn)化和規(guī)范化。智能審核信息系統(tǒng)通過全市統(tǒng)一規(guī)則，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行自動(dòng)審核，統(tǒng)一全市審核標(biāo)準(zhǔn)和審核程序，實(shí)現(xiàn)陽光審核、公開審核。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為更加規(guī)范。通過智能輔助審核互動(dòng)平臺(tái)，將違規(guī)行為及原因及時(shí)、全面、準(zhǔn)確、直觀地展示給醫(yī)護(hù)人員，幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、有針對(duì)性地對(duì)智能輔助審核中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。數(shù)據(jù)顯示，2014年6月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用扣除率為0.47%，同比下降1.4個(gè)百分點(diǎn)，城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用扣除率為0.5%，同比下降1.45個(gè)百分點(diǎn)。