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過(guò)度醫(yī)療是多方的責(zé)任，不僅僅是醫(yī)院和醫(yī)生，病人和他們的家人，還有政府。不僅在于理念，更在于行動(dòng)。

濫用輸液可能是過(guò)度醫(yī)療中最“人性化”的方式。

2009年我國(guó)醫(yī)用輸液104億瓶，可見輸液的濫用。輸血已成為我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的“一道靚麗風(fēng)景線”，其成因復(fù)雜而簡(jiǎn)單?！皬?fù)雜”是指頂層設(shè)計(jì)復(fù)雜，歷史悠久。我們的政策設(shè)計(jì)者從來(lái)沒(méi)有意識(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生的基本規(guī)律，政府應(yīng)該把整個(gè)公立醫(yī)院系統(tǒng)推向市場(chǎng)。新醫(yī)改方案出臺(tái)后，我們說(shuō)要把基本醫(yī)療作為公共產(chǎn)品提供給全社會(huì)，而把“8500億元”的“投資”當(dāng)作“投資”，試圖通過(guò)這種“投資”來(lái)拉動(dòng)內(nèi)需，并把它作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的增長(zhǎng)點(diǎn)。而“簡(jiǎn)單”就是用支付系統(tǒng)作為杠桿。目前，按服務(wù)收費(fèi)的制度沒(méi)有通過(guò)服務(wù)定價(jià)充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，也沒(méi)有重視醫(yī)生診療經(jīng)驗(yàn)的價(jià)值。注冊(cè)費(fèi)雖然增加了，但與香港和國(guó)外相比差距還是很大的。同時(shí)，支付系統(tǒng)有一種變相的引導(dǎo)，迫使醫(yī)院通過(guò)“創(chuàng)造”服務(wù)獲得支付。有的地方政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償不力，取消藥品加價(jià)“強(qiáng)制”醫(yī)院和醫(yī)生通過(guò)小額收費(fèi)輸液彌補(bǔ)藥品“零加價(jià)”造成的總收入下降。相似的內(nèi)外因素促使中國(guó)成為世界領(lǐng)先的“輸血國(guó)”。其實(shí)有兩個(gè)很簡(jiǎn)單的想法:如果藥品、衛(wèi)生材料、機(jī)器的投入是一種成本，那么過(guò)度醫(yī)療如果是以單個(gè)疾病的總金額來(lái)支付，可能就不會(huì)成為普遍現(xiàn)象；如果醫(yī)生的勞動(dòng)報(bào)酬通過(guò)合理的服務(wù)體現(xiàn)出來(lái)，過(guò)度醫(yī)療的行為就會(huì)減少。

在醫(yī)生層面，過(guò)度醫(yī)療是由于醫(yī)生缺乏專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致一些不必要的檢查和治療，需要醫(yī)生努力提高醫(yī)療技能來(lái)避免。其次，在我國(guó)現(xiàn)有法律法規(guī)的影響下，醫(yī)生會(huì)考慮未來(lái)可能的訴訟。為了“豁免”，醫(yī)生必須做所有能做的檢查，開所有能開的藥。一旦患者對(duì)治療效果不滿意或家屬對(duì)治療方法有不同意見，醫(yī)生通過(guò)過(guò)度治療在一定程度上避免了“考慮不周”和“錯(cuò)過(guò)治療”的責(zé)任。再次，部分醫(yī)生用藥習(xí)慣難以糾正，尤其是過(guò)度使用保護(hù)性預(yù)防用藥。比如醫(yī)院為了防止交叉感染，可能會(huì)提前或大劑量使用抗生素，但這不僅增加了患者產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)，也嚴(yán)重浪費(fèi)了醫(yī)療資源。最后，醫(yī)生隊(duì)伍中還有醫(yī)德不良的醫(yī)生，如唯利是圖、貪圖回扣、同業(yè)惡性競(jìng)爭(zhēng)等。

現(xiàn)在有些醫(yī)院熱衷于輸液和過(guò)度檢查，原因是患者對(duì)輸液、檢查和藥物的功能認(rèn)識(shí)不正確，甚至主動(dòng)向醫(yī)生要求這些方面的醫(yī)療服務(wù)。因此，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知和人們的健康素養(yǎng)有待進(jìn)一步提高。然而，主要原因是少數(shù)醫(yī)生在追求經(jīng)濟(jì)利益。比如在輸液過(guò)程中，他們并不是簡(jiǎn)單的給患者注射生理鹽水和葡萄糖，而是聯(lián)合使用抗生素，從而收取更高的傭金，獲得更多的經(jīng)濟(jì)效益。

歸根結(jié)底，過(guò)度醫(yī)療不是一個(gè)簡(jiǎn)單的經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題，而是多方的責(zé)任。

基于中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的自主性和自律性，判斷過(guò)度醫(yī)療任重道遠(yuǎn)。目前，我們要做的是盡可能避免過(guò)度醫(yī)療。首先，政府應(yīng)該了解醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)，尤其是政府辦醫(yī)院如何更好地體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。從政府管理的角度來(lái)看，過(guò)度醫(yī)療的根源是政府實(shí)際投入不足，將公立醫(yī)院推向市場(chǎng)，使其在市場(chǎng)中運(yùn)行。公立醫(yī)院要想體現(xiàn)公益屬性，政府部門必須在財(cái)政投入上給予足夠的支持，尤其是在基本建設(shè)和維護(hù)、大型設(shè)備購(gòu)置、退休人員工資、人才培養(yǎng)等方面。公立醫(yī)院可以“輕裝上陣”，不用擔(dān)心經(jīng)濟(jì)，不用老想著從老百姓身上賺錢，也不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生開“大處方”、拿回扣、過(guò)度檢查過(guò)度治療等一系列過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。二是完善監(jiān)管體系和醫(yī)療服務(wù)體系。目前我們的監(jiān)管體系非常薄弱，行業(yè)組織的自律自治體系基本上是空白色。行業(yè)沒(méi)有建立絕對(duì)職業(yè)自主權(quán)的權(quán)威，不足以維護(hù)其職業(yè)話語(yǔ)權(quán)，也不足以懲罰行業(yè)內(nèi)的不良行為。因此，應(yīng)盡量減少行政干預(yù)，放開諸多管制，讓行業(yè)和職業(yè)自己照顧自己，做到自給自足、自給自足、自律，從而規(guī)范醫(yī)療行為。第三，改革醫(yī)生工資制度。目前我們指責(zé)醫(yī)院和醫(yī)生的方式過(guò)于偏激和膚淺，只強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)德遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?！昂灱t包協(xié)議”不僅傷害了行業(yè)的自尊，也是一種懶政。為什么不從根源和規(guī)律上加強(qiáng)呢？為什么不真正保障醫(yī)生的權(quán)益，真正體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值？目前，這是一個(gè)多行醫(yī)的好機(jī)會(huì)?？梢愿母镏Ц斗绞?，體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，讓醫(yī)療和醫(yī)生下沉，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)。四是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科普教育，提升全民健康素養(yǎng)，形成尊重生命、尊重醫(yī)生的社會(huì)氛圍。第五，規(guī)范媒體廣告，特別是進(jìn)一步嚴(yán)格控制醫(yī)療廣告，甚至效仿國(guó)外的做法。嚴(yán)禁在公共媒體上發(fā)布醫(yī)藥廣告，禁止那些“欺騙”健康的節(jié)目。

過(guò)度醫(yī)療是多方的責(zé)任，不僅僅是醫(yī)院和醫(yī)生，病人和他們的家人，還有政府。不僅在于理念，更在于行動(dòng)。避免過(guò)度治療，你我都有責(zé)任！

廖新波(廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員:葛博子醫(yī)生)

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