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重慶醫(yī)改的暫停引起了國內(nèi)外的關(guān)注。查閱了重慶這些年的醫(yī)療費(fèi)用變化后，全叔驚訝地發(fā)現(xiàn)，重慶醫(yī)療費(fèi)用的快速增長是在衛(wèi)生部門停止照顧醫(yī)保后發(fā)生的。

寫在本期/李莉

近日，重慶醫(yī)改暫緩引發(fā)國內(nèi)外關(guān)注。直接原因是新的醫(yī)療價(jià)格目錄倉促上陣，導(dǎo)致大量尿毒癥患者透析費(fèi)用增加。

很多媒體認(rèn)為，醫(yī)改的失敗源于政府沒有按照市場規(guī)律進(jìn)行研究和行動，卻沒有注意到更深層次的原因。

根據(jù)重慶市衛(wèi)生部門的解釋，本次調(diào)價(jià)& ldquo漲跌，漲跌平衡& rdquo總成本持平。先不說這個(gè)解釋有沒有問題。值得注意的是，衛(wèi)生部門為什么要解釋？要知道，目前重慶市衛(wèi)生部門對任何醫(yī)療保險(xiǎn)都置之不理。如果要調(diào)整價(jià)格，至少要請醫(yī)保管理部門，也就是人社部門來解釋。

很快，重慶市民發(fā)現(xiàn)，增加是自費(fèi)，不是醫(yī)保。而自費(fèi)部分的定價(jià)權(quán)則掌握在衛(wèi)生規(guī)劃部門手中。全叔也查閱了重慶這些年醫(yī)療費(fèi)用的變化，驚訝地發(fā)現(xiàn)，重慶醫(yī)療費(fèi)用的快速增長是在衛(wèi)生部門停止管理醫(yī)保后發(fā)生的。

醫(yī)療保險(xiǎn)完全由人社部門管理后，重慶的醫(yī)療費(fèi)用迅速增加。

2010年4月，重慶成為全國首批城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)城市。同月，重慶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的行政管理職能由市衛(wèi)生局劃轉(zhuǎn)至市人力資源和社會保障局。

突然，重慶農(nóng)村醫(yī)療需求的大門被打開，隨之而來的是費(fèi)用的快速上漲。

根據(jù)衛(wèi)生部2009 & mdash& mdash據(jù)2012年統(tǒng)計(jì)，2010年1月以后，重慶市門診平均醫(yī)療費(fèi)用和出院患者人均醫(yī)療費(fèi)用分別由上年的5.2%和0.4%增長到2012年的7.8%和9%。

特別是新農(nóng)合轉(zhuǎn)人社部門管理后，出院患者人均醫(yī)療費(fèi)用從0.4%同比增長到6%，增長了15倍。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度轉(zhuǎn)移前，同比增速遠(yuǎn)低于全國水平，轉(zhuǎn)移兩年后，超過全國水平近4個(gè)百分點(diǎn)。

為什么會這樣？

重慶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)由人社部門管理還是有背景的。過去，我國三大醫(yī)保體系中，城鎮(zhèn)職工和居民的醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部門管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門管理。多重管理導(dǎo)致了財(cái)政重復(fù)投入、個(gè)人重復(fù)參與醫(yī)療保險(xiǎn)基金的問題。

國家審計(jì)署2012年8月公布，截至2011年底，累計(jì)重復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)1086.11萬人，額外獲得財(cái)政補(bǔ)助17.69億元，累計(jì)重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用9.57萬元。

因?yàn)椴糠洲r(nóng)村居民不僅在戶口所在地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在城市工作后還參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。中國社會科學(xué)院勞動和社會保障研究中心主任王曾表示，由于制度不完善，有的人不繳費(fèi)但被算作參保人員，有的人交稅，有的人是雙崗或多崗繳費(fèi)。

為避免重復(fù)投資和參與保險(xiǎn)，中央要求整合城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。目前國內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)合并的大部分地區(qū)都要求衛(wèi)生部門將新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)移到人力和社會部門，重慶就是這種情況。

轉(zhuǎn)讓后，重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的定價(jià)權(quán)完全屬于人力資源和社會保障局，衛(wèi)生規(guī)劃局只有公立醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目的定價(jià)權(quán)。這兩種管理權(quán)沒有交叉。

這讓一些專家擔(dān)心，如果衛(wèi)生部門不再負(fù)責(zé)醫(yī)保管理，把醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保分開，醫(yī)療費(fèi)用會快速上漲。在這種體制下，衛(wèi)生部門主要關(guān)注的是醫(yī)療安全和質(zhì)量，而不管醫(yī)保收入能否彌補(bǔ)支出，因?yàn)榛I集和管理資金不再是其職責(zé)，也缺乏控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的動力、壓力和手段。

甚至有專家表示，將錢袋子單獨(dú)留下后，衛(wèi)生部門可能會成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥企的代言人，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。

其實(shí)這不僅僅是重慶的問題。國家衛(wèi)生計(jì)生委NCMS研究中心常務(wù)副主任王早利在2013年表示:在衛(wèi)生部門沒有責(zé)任控費(fèi)之后，像重慶、寧夏這些新農(nóng)合已經(jīng)交給人力和社會部門的地方，醫(yī)療費(fèi)用就上漲了。如果把天津和北京比較一下，就會發(fā)現(xiàn)天津的費(fèi)用一塌糊涂。& rdquo

在討論重慶醫(yī)改時(shí)，有人說，如果醫(yī)療價(jià)格完全市場化，問題就解決了，就沒有什么緊迫的& ldquo浮起瓢。悖論。理論上，這種說法當(dāng)然沒有錯(cuò)，但這種討論毫無意義。因?yàn)槲覀儽仨毣诂F(xiàn)實(shí)來考慮問題，現(xiàn)實(shí)是政府對公立醫(yī)院的價(jià)格仍然有巨大的決定權(quán)，短期內(nèi)是無法改變的。

那么，在政府控制價(jià)格的前提下，什么樣的制度比較好呢？也許問題出在醫(yī)保管理的主體上。來自衛(wèi)計(jì)委新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球171個(gè)國家和地區(qū)84%的醫(yī)保管理系統(tǒng)由衛(wèi)生部單獨(dú)或聯(lián)合其他部門管理。

任何改革背后都有利益博弈，尤其是部門利益。衛(wèi)生行政部門一旦失去對醫(yī)?；舅幤泛歪t(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)，就可以通過調(diào)整醫(yī)院價(jià)格間接影響人力資源和社會保障局醫(yī)保價(jià)格的制定，使后者無法通過價(jià)格杠桿有效保障群眾最迫切的醫(yī)療需求。

在重慶調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用的改革中，主導(dǎo)改革的衛(wèi)生規(guī)劃部門沒有醫(yī)保管轄權(quán)。我們甚至沒有看到醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門& mdash& mdash人類和社會部門的形象。這說明重慶市衛(wèi)計(jì)委有能力在不引起人力資源和社會保障局反感的情況下提高醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)格。奇怪的是，這樣的醫(yī)療改革能夠成功。

《全叔讀報(bào)》是成都全搜新聞網(wǎng)原創(chuàng)新聞評論欄目。轉(zhuǎn)載請注明出處。這篇文章是第314期。