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【/h/】2011年以來(lái)，新余市利用第三方專業(yè)優(yōu)勢(shì)，通過政府購(gòu)買服務(wù)的方式承接大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，成功建立了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)全程監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)了政府、患者、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司三方共贏，在醫(yī)改中走出了一條新路。

探索:打造全程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管模式，讓醫(yī)生開藥無(wú)憂，患者報(bào)銷方便。

以前我們經(jīng)?？吹竭@樣的場(chǎng)景:患者出院時(shí)，拿著一大堆發(fā)票準(zhǔn)備報(bào)銷，有什么能報(bào)，什么不能報(bào)，都咨詢醫(yī)生。醫(yī)生似乎明白了具體的醫(yī)保政策，最后“剪不斷，摸不著頭腦”，醫(yī)患雙方都不知所措。更有甚者，由于醫(yī)生使用的一些藥品不在醫(yī)保范圍內(nèi)，無(wú)法報(bào)銷，會(huì)出現(xiàn)醫(yī)患矛盾。

目前在新余市人民醫(yī)院等多家醫(yī)院，患者出院時(shí)直接通過醫(yī)院設(shè)置的醫(yī)保窗口報(bào)銷。治療過程中，醫(yī)患雙方對(duì)所用藥物是否在醫(yī)保范圍內(nèi)都有清晰的認(rèn)識(shí)，因此爭(zhēng)議很少。

近年來(lái)，新余以政府購(gòu)買服務(wù)的形式，打破“以藥就醫(yī)”，把窗口放在前面，實(shí)現(xiàn)“管辦分離”，開創(chuàng)了全程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管模式。

“2011年以來(lái)，新余市本級(jí)城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和全市城鎮(zhèn)居民大病及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)全部由PICC健康江西分公司辦理?！毙掠嗍蟹止矩?fù)責(zé)人葉表示，政府引入保險(xiǎn)公司辦理重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，“實(shí)現(xiàn)了管辦分離”，提高了資金管理效率，提升了為參保人服務(wù)的水平。"

具體做法是由PICC衛(wèi)生新余分局組建一支既懂醫(yī)學(xué)又懂政策的專業(yè)人員隊(duì)伍，在醫(yī)保經(jīng)辦部門設(shè)立聯(lián)合辦公窗口，為患者提供政策咨詢、入院出院檢查、賠償案件受理等一站式服務(wù)。

在聯(lián)合辦公窗口，保險(xiǎn)公司、醫(yī)保局、醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了信息互聯(lián)共享。患者可以實(shí)時(shí)查詢醫(yī)生的電子處方和醫(yī)囑，也可以查詢?nèi)械尼t(yī)療報(bào)銷情況。該系統(tǒng)可以對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用消費(fèi)進(jìn)行預(yù)警和提示。

新余市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)林云說:“醫(yī)生給患者開藥時(shí)，可以查詢哪些藥可以報(bào)銷，哪些不能報(bào)銷，也可以給患者提供參考意見。這樣，開藥診療就變成了一個(gè)“完全透明”的過程，醫(yī)患雙方對(duì)如何治療、用什么藥都有了清晰的心理認(rèn)識(shí)。治療結(jié)束后，患者報(bào)銷避免了來(lái)回奔波的痛苦，既方便又省錢?！?/p>

亮點(diǎn):政府不多花一分錢，群眾不多花一分錢，參保人員抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)能力增強(qiáng)。

談及近年來(lái)醫(yī)保改革帶來(lái)的好處，55歲的新余市民張?jiān)鲆钣畜w會(huì):“好處有兩個(gè)，一是錯(cuò)路少。以前看病報(bào)銷要去醫(yī)保局保險(xiǎn)公司設(shè)立的窗口，現(xiàn)在可以直接在醫(yī)院辦理。二是報(bào)銷比例高。本來(lái)醫(yī)保政策不明確。醫(yī)生開的藥只能報(bào)銷60%?，F(xiàn)在醫(yī)患雙方都清楚醫(yī)保政策，開藥報(bào)銷比例提高到70%左右。”張?jiān)鲆加新圆?。今年他一共花?500元醫(yī)療費(fèi)，其中6000元報(bào)銷了。采訪中，幾位患者對(duì)新的醫(yī)保報(bào)銷模式表示滿意。

群眾的滿意是理所應(yīng)當(dāng)?shù)摹Ｓ浾吡私獾?，新余市普通群眾醫(yī)保待遇不僅逐年提高，而且報(bào)銷藥品清單范圍擴(kuò)大，個(gè)人自付比例下降，個(gè)人報(bào)銷比例上升。

新余市政府相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在整個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)的推動(dòng)下，政府沒有多花一分錢，老百姓的醫(yī)療保障水平得到提升，參保家庭抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力增強(qiáng)。在“政府不多花一分錢，群眾不多花一分錢”的情況下，緩解了新余人看病難、看病貴的現(xiàn)象。

“僅去年一年，我們就發(fā)現(xiàn)問題病例6043例，直接減少不合理醫(yī)保基金支出1171.1萬(wàn)元，間接減少不合理醫(yī)保基金支出約450萬(wàn)元。”葉對(duì)說道。統(tǒng)計(jì)顯示，新余市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)水平連續(xù)三年穩(wěn)步提升。年內(nèi)累計(jì)最高支付限額為2011年10萬(wàn)元，2012年18萬(wàn)元，2014年25萬(wàn)元。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額由2011年的6.5萬(wàn)元提高到2014年的25萬(wàn)元。

目前有新余市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、新港醫(yī)院等。與PICC衛(wèi)生新余分局、新余市醫(yī)保局共建了全程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)服務(wù)窗口。2012-2014年，新余市醫(yī)院藥品收入占比年均下降5.68%，有效改善了“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，在全省具有一定的示范意義。

來(lái)源:江西日?qǐng)?bào)。

作者:林勇編輯:于。

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