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創(chuàng)下醫(yī)?！罢拷Ｊ健钡膹V東省湛江市，再次在醫(yī)保監(jiān)管方面進(jìn)行創(chuàng)新。全市醫(yī)保第三方支付評(píng)價(jià)服務(wù)中心14日正式投入運(yùn)行。該中心由企業(yè)組建，以政府全權(quán)委托服務(wù)的形式獨(dú)立開展醫(yī)保基金評(píng)價(jià)和參保人服務(wù)。

該中心由廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司成立..公司負(fù)責(zé)人孫介紹，該中心作為獨(dú)立的社會(huì)化專業(yè)審計(jì)服務(wù)機(jī)構(gòu)，按照醫(yī)保部門確定的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)規(guī)則，獨(dú)立開展醫(yī)?；鸬膶徲?jì)、支付和評(píng)價(jià)工作，業(yè)務(wù)全程接受政府相關(guān)部門的檢查和審計(jì)，評(píng)價(jià)情況向社會(huì)公開。

孫說，中心通過大數(shù)據(jù)技術(shù)，對(duì)每一筆醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，審核結(jié)果提交醫(yī)保部門審核支付。在這個(gè)過程中，減少了不合理的開支，減少了“跑冒滴漏”的現(xiàn)象。數(shù)據(jù)分析結(jié)果還可以為醫(yī)療保險(xiǎn)政策的調(diào)整提供決策支持。

這是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)“湛江模式”的進(jìn)一步完善和創(chuàng)新。2009年，湛江整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，引入商業(yè)保險(xiǎn)參與管理；2012年率先在城鄉(xiāng)發(fā)展大病保險(xiǎn)，逐步走上“城鄉(xiāng)一體化、市級(jí)統(tǒng)籌、參與商業(yè)保險(xiǎn)、規(guī)范診療、大病保險(xiǎn)”的醫(yī)保新路徑。這種模式已經(jīng)在全國(guó)許多地方推廣和復(fù)制。

據(jù)湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局局長(zhǎng)馮志強(qiáng)介紹，醫(yī)療保險(xiǎn)“湛江模式”不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)水平不斷提高。同時(shí)，經(jīng)辦力量、監(jiān)管手段和服務(wù)水平與快速增長(zhǎng)的醫(yī)保需求仍存在較大差距。尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)的非理性支出快速增加，對(duì)大部分參保人造成不公平，急需引入第三方專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

“控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理支出是建立評(píng)估中心的首要目標(biāo)?！瘪T志強(qiáng)說，2013年，湛江引進(jìn)了中工。com開展智能醫(yī)保審核系統(tǒng)建設(shè)。這兩年，“控費(fèi)成果喜人”，不少醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用年增長(zhǎng)率降至個(gè)位數(shù)，有的轉(zhuǎn)為負(fù)增長(zhǎng)。該中心的成立將進(jìn)一步增強(qiáng)其獨(dú)立性，“以中立促公平”。

記者了解到，湛江市醫(yī)保第三方支付評(píng)估服務(wù)中心還將通過建設(shè)醫(yī)保支付價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)、參保人員健康檔案等方式，為參保人員提供醫(yī)保和醫(yī)保服務(wù)。，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身管理水平。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會(huì)委員、中山大學(xué)社會(huì)保障研究中心主任沈曙光認(rèn)為，此舉有望打造醫(yī)?！罢拷Ｊ健钡摹?.0版”，從粗管理向精細(xì)化管理演進(jìn)，加強(qiáng)醫(yī)保支付監(jiān)測(cè)，同時(shí)為分級(jí)診療提供科學(xué)依據(jù)，從而促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)(醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療)和醫(yī)療資源合理配置。