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【關(guān)鍵詞】冠心??；心電圖；冠狀動脈造影
冠狀動脈造影（coronary angiography, CAG）是診斷冠狀動脈粥 樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑慕饦?biāo)準(zhǔn)，通過多年臨床實踐，已經(jīng)證明 確實是一種非常可靠的方法，它可清晰地觀察冠狀動脈的病變部位、 程度、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)及血運重建情況等。南京軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科2001 至2004共造影405例（作者研究生課題資料），結(jié)果陽性225例，陰性 180例。其中心電圖異常的陰性病例共98例，本文擬對其進(jìn)行總結(jié)分 析，旨在對臨床工作有一定裨益。
1對象與方法 1.1對象
98例患者中，男63例，女35例，年齡23~81歲，平均年齡（60.22 ±12.95）歲。典型胸痛者39例，占39.80%,不典型胸痛16例，占 16.32%,無胸痛43例，占43.88%,人院時心率35~155次/分，平均 （72.46± 16.45）次/分，人院時血壓90~180/60~110mmHg,平均 （130.54±22.77） / （79.61 ± 10.26） mmHg,合并高脂血癥34例， 占34.69%,合并高血壓病26例，占26.53%,合并心律失常16例，占 16.33%,分別為房性早博、室性早博、心房顫動、短陣室速、房室傳 導(dǎo)阻滯等，合并糖尿病11例，占11.22%,合并陳舊性腦梗死2例，占 2-04%,合并陳舊性心肌梗死1例，占1.02%,有陽性家族史者27例， 占27.55%，其中冠心病2例，高血壓病17例，糖尿病2例，腦血管病3 風(fēng)心病2例，先心病1例。有吸煙史者22例，占22.45%。
1-2方法
①ECG檢査：記錄靜息狀態(tài)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，ST-T異常采用公認(rèn)的 診斷標(biāo)準(zhǔn)> ②CAG:采用Judkins方法，多投射角度選擇性左右CAG。 以管腔狹窄>50%為有意義病變，否則為陰性11],③檢驗與檢査：均 以南京軍區(qū)總醫(yī)院的正常參考值及報告結(jié)果為準(zhǔn)，④最后診斷以出院 時診斷為準(zhǔn)；⑤結(jié)果統(tǒng)計：計量資料以平均值土標(biāo)準(zhǔn)差（SD）表示， 計數(shù)資料以百分率表示。
2結(jié)果 2.1檢驗與檢查
人科時心肌酶譜異常（未達(dá)峰值）者2例，占2.04%;腎功能異常 者10例，占10.20%;胸片結(jié)果：異常者39例，占39.80%。其中心功 能不全1例，肺部炎癥6例，肺結(jié)核4例，均為陳舊性；主動脈粥樣硬 化11例；心影改變13例> 胸膜疾患6例，腰椎退行性變等6例，心臟超 聲結(jié)果：80例患者進(jìn)行了該項檢查，正常者24例，占24.49%，異常56 例，占57.14%,其中左室舒張功能降低47例；瓣膜受損19例；。左室壁 節(jié)段運動異常6例；心腔內(nèi)徑改變6例；主動脈順應(yīng)性降低27例；心包 積液1例。
CAG結(jié)果
180例患者冠狀動脈均無明顯狹窄性改變，但有30例患者的CAG存在下列情形之一，即輕度狹窄（25%~49%），管腔不光滑，管徑普 遍細(xì)小，存在肌橋，既往植人過支架，但本次造影未見狹窄等。
2.3心電圖結(jié)果
本組所有病例均存在體表心電圖異常，單純ST-T改變（含病理性 Q波）68例’占69.39%, ST-T改變合并心律失常30例，占30.61%,單 純ST-T異常者中，T波改變45例，ST段壓低37例，ST段抬高7例，病 理性Q波11例。ST-T改變合并心律失常中，T波改變20例，ST段壓低 17例，ST段抬高1例，病理性Q波7例。所合并的心律失常中，竇性停 搏1例，竇性心動過緩5例，竇性心律不齊2例，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯3例，室 性早搏5例，心房顫動3例，房性早搏7例，預(yù)激綜合征1例，室上性心 動過速1例，加速性室性自主心律1例，房室傳導(dǎo)阻滯1例。46例患者 進(jìn)行了動態(tài)心電圖檢查，其中20例發(fā)現(xiàn)了ST-T異常，占43.48%。
2.4最后診斷結(jié)果
冠心病12例，不穩(wěn)定型心絞痛11例，穩(wěn)定型心絞痛2例，心肌梗 死4例，高血壓病25例，心律失常4例，心肌病5例，X綜合征5例， 早復(fù)極綜合征1例，慢性心力衰竭1例，血管抑制性暈厥2例，胸痛M 例，胸悶4例，心悸1例，心電圖改變5例，風(fēng)心病2例。
ST-T異常而CAG陰性病例有以下特點。
3.1臨床表現(xiàn)不典型
目前，臨床診斷冠心病主要根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、心電圖、生化 結(jié)果及相關(guān)檢驗與檢查，確診靠CAG。本組患者中，典型胸痛者占 39.80%,而無胸痛者高達(dá)43.88%,不典型胸痛也占16.33%,這從一個 側(cè)面證明了典型癥狀對診斷冠心病仍是十分重要的，尤其是心絞痛及 心肌梗死的主要依據(jù)之一。臨床發(fā)現(xiàn)ST-T異常，但缺乏典型胸痛，診 斷冠心病時要慎重。
3.2合并癥較多
本組均為疑似冠心病患者，心電圖均有一定異常，合并癥較多， 依次為高脂血癥，高血壓病、心律失常、糖尿病等，其中高脂血癥比 例達(dá)34.69%。上述疾病的存在是造成患者臨床上冠心病樣表現(xiàn)的主要 原因。
3.3有家族史、吸煙史者偏少
冠心病患者往往有陽性家族史，包括冠心病及相關(guān)疾病。本組患 者中，有冠心病家族史者僅2例，有高血壓病、糖尿病等家族史也較 少，這從反面證明了陽性家族史對冠心病診斷的價值。由于長期吸煙 可損傷血管內(nèi)皮，增加血小板聚集性，從而導(dǎo)致并加重冠狀動脈粥樣 斑塊形成。提倡不吸煙，或及早戒煙，是預(yù)防冠心病的對策之一。本 組資料中，有吸煙史者22人，占22.45%，吸煙程度較輕，也是該組患 者冠狀動脈基本正常的原因之一。
3.4臨床化驗大多正常
除1例急性和1例亞急性下壁心肌梗死外，其余病例入科時心肌酶 譜均在正常范圍，而腎功能異常者僅占10.20%，且均為輕度異常，說 $該組患者心腎損傷較小。
3:5臨床檢查復(fù)雜多樣
胸片異常者39.80%,表現(xiàn)心功能不全者僅1例，肺部炎癥、肺結(jié) 核、胸膜疾患等均缺乏特異性，腰椎退變更與心血管病無關(guān)，主動脈 粥樣硬化和心影改變較多，這是反映高血壓病的主要指標(biāo)。大多數(shù)患 者（80例）進(jìn)行了心臟超聲檢査，異常56例，其中以左室舒張功能降 低居多（47例），有27例患者表現(xiàn)為主動脈順應(yīng)性降低，高血壓病時 左室肥厚、主動脈彈性降低，這是造成上述心臟超聲改變的主要原因。由于該組患者中有部分為換瓣術(shù)前常規(guī)造影者，因此心超提示瓣 膜損傷者占有一定的比例（19例）。而反應(yīng)冠狀動脈疾病缺血壞死改 變較敏感的指標(biāo)左室壁節(jié)段運動異常，僅發(fā)現(xiàn)6例。
3.6心電圖改變多種多樣
本組患者均有一定程度ST-T異常，但入組時較寬松，單純Q波改變 及單純T波改變都被選人組，無論是單純的ST-T異常，還是同時合并心 律失常的，T波改變都占很大的比例，因此，臨床上遇到此類的病例， 應(yīng)慎重下冠心病的診斷。就1、電圖改變本身來說，ST段抬高最有價 值，其次為ST段壓低，以下斜性和水平壓低有價值，而上斜性壓低價 值較小，至于T波改變則具有很大的不確定性，心電圖的改變，作為診 斷冠心病的“依據(jù)”所在，有時是不可靠的。這是因為，ST-T異常， 除見于冠心病外，尚見于心肌肥大、心肌病、心包炎、心臟瓣膜病 等，以上是心臟性原因，而電解質(zhì)異常、藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸 系統(tǒng)疾病等非心臟性因素造成的ST-T改變也不在少數(shù)。本組患者中。，T 波改變最多，部分為單純T波改變（19例）。目前認(rèn)為，電張調(diào)整性、 過度通氣、體位改變、心尖現(xiàn)象等均可影響心室的復(fù)極，從而造成T波 改變，而這是與心肌缺血損傷毫無關(guān)聯(lián)的p1。本組病例中，ST段改變相 對固定，典型水平型及下斜型壓低者較少，且壓低程度較輕，因此， 臨床上觀察ST段改變應(yīng)注意其形態(tài)及演變，對鑒別診斷非常有利。
3.7冠狀動脈仍有部分異常
冠狀動脈造影正常的標(biāo)準(zhǔn)為直徑狹窄>50%,因此，陰性病例中 仍有部分25%?49%左右的輕微狹窄，而造影正常的原因可能為冠狀 動脈痙攣、冠狀動脈內(nèi)血栓自溶及小血管病變，尤其是冠狀動脈痙 攣，近來研究較多[31，它既可發(fā)生在完全正常的冠狀動脈上，也可發(fā) 生在已有狹窄的血管上。另外，技術(shù)上的誤差也可造成CAG正常的假 象，如投照體位過少可能漏掉冠狀動脈的偏心病變等。冠狀動脈造影的“正常”是相對的。
3.8最后診斷意義重大
本組患者中，高血壓病較多，這是因為高血壓患者隨著病程延長，易發(fā)生心肌肥厚勞損，心電圖檢査可見ST-T改變，從而難與冠心 病者的心電圖改變區(qū)分，但高血壓患者ST-T改變相對恒定，不像冠心 病患者心電圖改變幅度大。心律失常也常常繼發(fā)ST-T改變，該類患者 無論是否伴有典型胸痛，CAG大多為陰性[4]。有5例患者最后診斷為 X綜合癥，該類患者均有典型胸痛，心電圖檢査也明顯異常，有心肌 缺血依據(jù)，但CAG為陰性，發(fā)生機制可能是冠狀動脈舒張儲備能力降 低[5]。風(fēng)心病2例原因已如上述。部分患者維持癥狀診斷，如胸痛、胸 悶、心悸等。仍有29例診為冠心病，其中12例直接診為冠心病，11例 為不穩(wěn)定型心絞痛，2例為穩(wěn)定型心絞痛，2例為陳舊性心肌梗死，1 例急性和1例亞急性下壁心肌梗死，該類患者冠狀動脈均有不同程度 異常，2例陳舊性心肌梗死為回顧性診斷，患者曾有典型胸痛發(fā)作， 而CAG不完全正常，急性和亞急性下壁心肌梗死的診斷則是依據(jù)臨床 表現(xiàn)、心電圖改變，特別是心肌酶譜增高來診斷的。應(yīng)該說，給出上述診斷是合情合理的。冠狀動脈造影正常是相對的，輕度狹窄可造成 嚴(yán)重癥狀，甚至冠狀動脈痙攣也可造成急性心肌梗死。有5例最后診 斷維持心電圖異常診斷，還有1例診斷為早復(fù)極綜合征，該類患者均 缺乏典型臨床癥狀。
總之，冠心病的診斷應(yīng)是全面的，心電圖檢査只是診斷手段一，完全正常不能排除冠心病，心電圖ST-T異常不能確診冠心 病，要考慮眾多危險因素，尤其是高血壓病及心律失常。無論如何， 臨床表現(xiàn)、心電圖、相關(guān)化驗與檢査的典型性，加上有關(guān)的危險因素，對冠心病的診斷是十分必要的。CAG具有診斷特異性強，準(zhǔn)確性 高的優(yōu)點，應(yīng)予推廣[6]。當(dāng)然，對于疑為冠心病而CAG陰性者，還應(yīng) 考慮到冠狀動脈S攣及微小病變等，不能輕易否認(rèn)冠心病診斷。對心 電圖異常，應(yīng)仔細(xì)辨別，必要時反復(fù)檢查，包括動態(tài)心電圖和運動心 電圖等，就臨床經(jīng)驗和我們的研究來說，典型的ST段改變再加上典 型的臨床癥狀對冠心病的診斷仍具有很高的準(zhǔn)確性。對該類患者的處 理，眾說不一，依筆者的經(jīng)驗，可給予地奧心血康、銀杏葉制劑、丹 參片等作用廣泛又平和的藥物，長期或間歇服用；個別癥狀明顯，運 動心電圖陽性，發(fā)作頻繁者，可加用硝酸酯類等。
