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小勛。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌近日在公立醫(yī)院改革新聞發(fā)布會(huì)上表示，經(jīng)過(guò)幾年的艱苦努力，我國(guó)新一輪醫(yī)改取得了重要階段性成果。當(dāng)前，要深入推進(jìn)醫(yī)改，重點(diǎn)難點(diǎn)在于啃下公立醫(yī)院改革的“硬骨頭”。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦政策組、公立醫(yī)院組組長(zhǎng)付偉表示，目前，公立醫(yī)院改革推進(jìn)力度不斷加大，全國(guó)已有1463個(gè)縣(市)啟動(dòng)改革，其中13個(gè)省已覆蓋全部縣(市)。

在我國(guó)醫(yī)療資源分布格局中，公立醫(yī)院尤其是城市公立醫(yī)院占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位。自2009年3月新醫(yī)改方案頒布以來(lái)，公立醫(yī)院改革一直是醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)。2010年，試點(diǎn)城市公立醫(yī)院改革啟動(dòng)。今年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出2015年進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革，2017年全面啟動(dòng)?？梢哉f(shuō)，新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，我們一直在啃公立醫(yī)院改革的“硬骨頭”，但為什么這“骨頭”近年來(lái)在一些地方還是那么硬，根本啃不動(dòng)？

公立醫(yī)院改革的“骨頭”之所以如此硬，在于長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院形成了與公眾地位和公益屬性背道而馳的逐利機(jī)制，主要表現(xiàn)為政府對(duì)公立醫(yī)院投入不足，醫(yī)院通過(guò)加藥、以藥治病、開(kāi)“大處方”、過(guò)度醫(yī)療等機(jī)制和手段盲目追求經(jīng)濟(jì)效益和利潤(rùn)導(dǎo)向，幾乎完全淪為逐利的“醫(yī)療公司”，加劇了普通患者的處境。對(duì)此，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出，公立醫(yī)院改革還存在一些突出矛盾和問(wèn)題。第一個(gè)是“公立醫(yī)院的營(yíng)利機(jī)制需要打破”，城市公立醫(yī)院綜合改革的基本目標(biāo)是“打破公立醫(yī)院的營(yíng)利機(jī)制”。

打破公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，放下公立醫(yī)院改革的“硬骨頭”，改革的思路已經(jīng)非常明確，即取消藥品獎(jiǎng)金，打破以藥養(yǎng)藥機(jī)制，降低藥品耗材成本，規(guī)范藥品使用和醫(yī)療行為，切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品銷(xiāo)售(和醫(yī)療器械消費(fèi))收入的聯(lián)系；同時(shí)，加大公共財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入，建立科學(xué)的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，讓公立醫(yī)院從以追求利潤(rùn)為優(yōu)先的“醫(yī)療公司”回歸到以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主要職能的公益機(jī)構(gòu)。只有打破逐利機(jī)制，邁出實(shí)質(zhì)性步伐，公立醫(yī)院改革才能真正得到解決，新醫(yī)改才有可能啃下這塊長(zhǎng)期不動(dòng)的“硬骨頭”。

具體分解上述改革思路，打破公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，主要分為兩個(gè)方面。一方面要做好“減法”，把長(zhǎng)期依附于公立醫(yī)院的非公立逐利因素“減”下來(lái)。因此，政府必須充分履行保障公立醫(yī)院的責(zé)任，保證公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、日常運(yùn)營(yíng)、人員薪酬等所需資金的足額配置，消除解決“溫飽”問(wèn)題的壓力，擴(kuò)大“創(chuàng)收”的動(dòng)力，使公立醫(yī)院主要致力于提供公共基本醫(yī)療服務(wù)，逐步退出個(gè)性化醫(yī)療、特殊醫(yī)療、高端醫(yī)療等非公立醫(yī)療服務(wù)。另一方面要做好“加法”，即鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)公立醫(yī)院退出的非公立醫(yī)療服務(wù)，支持民營(yíng)醫(yī)院從事非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)，允許民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。

通過(guò)上述“減”“增”，既要保證公立醫(yī)院資源的充足供給，不斷放大公益性基本醫(yī)療服務(wù)的蛋糕，又要鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，整體放大醫(yī)療服務(wù)的蛋糕，從而促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)——主要是鼓勵(lì)和支持民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與提供公益性醫(yī)療服務(wù)， 在公益醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而在醫(yī)保市場(chǎng)與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)保收入。 公益醫(yī)療服務(wù)的公共投資中有相當(dāng)一部分變成了醫(yī)?；?，相當(dāng)于分配給居民的“醫(yī)療券”或“人頭費(fèi)”。居民選擇哪家醫(yī)院看病，就選擇哪家醫(yī)院花“醫(yī)療券”或“人頭費(fèi)”，這家醫(yī)院就獲得了政府投入居民的醫(yī)保資金。

當(dāng)然，在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)占大頭，公共財(cái)政需要保證對(duì)公益性和非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)的投入，從而帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)模供給和可持續(xù)發(fā)展。特別需要注意的是，在事業(yè)單位分類(lèi)改革中，公立醫(yī)院被確定為從事公益服務(wù)的機(jī)構(gòu)，這就決定了公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、日常運(yùn)營(yíng)以及醫(yī)務(wù)人員的體面報(bào)酬都需要公共財(cái)政給予充分保障。公立醫(yī)院可以和私立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，但這種競(jìng)爭(zhēng)主要是為了激發(fā)市場(chǎng)活力，提高醫(yī)療服務(wù)水平，而不是為了從市場(chǎng)上謀取利益，從患者身上撈錢(qián)，改革以藥養(yǎng)醫(yī)、開(kāi)“大處方”、過(guò)度醫(yī)療的逐利機(jī)制。

總之，啃著公立醫(yī)院改革的“硬骨頭”，做“減法”和“加法”，都要求政府加快轉(zhuǎn)變職能，切斷政府與公立醫(yī)院和整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的利益關(guān)系。從本質(zhì)上講，新醫(yī)改是政府自己“割肉”的過(guò)程——政府不能指望公立醫(yī)院成為自己的“小金庫(kù)”，從醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)獲得直接回報(bào)，而應(yīng)該保證和擴(kuò)大對(duì)公立醫(yī)院和公益醫(yī)療服務(wù)的投入。

新醫(yī)改和公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于政府是否敢于“割肉”自己。這將是政府推進(jìn)自身改革和職能轉(zhuǎn)變的最大挑戰(zhàn)。

(責(zé)任編輯:HN666)