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醫(yī)院。

有些已經扣除了。

今年1月起，智能輔助審核系統(tǒng)投入運行。目前住院費用單據(jù)審核使用9條規(guī)則，很多醫(yī)院被判違規(guī)扣款?！斑@迫使我們培訓醫(yī)生，規(guī)范他們的行為?！背啥寄橙揍t(yī)院醫(yī)保辦負責人說。

年。

實現(xiàn)更多審計。

根據(jù)市醫(yī)保局的規(guī)劃，智能輔助審核系統(tǒng)很快將覆蓋所有醫(yī)保定點醫(yī)院。年內實現(xiàn)了全市項目支付的住院、門診特殊疾病醫(yī)療費用智能輔助審核。

過度治療。

一個簡單的骨折可以用x光來治療，但是醫(yī)生要求病人做核磁共振和CT。然后醫(yī)院給市醫(yī)保局發(fā)了大量的費用單據(jù)。

計算機發(fā)現(xiàn)了。

在市醫(yī)保局的電腦上，這個費用單據(jù)很快被篩選出來，懷疑是過度醫(yī)療。醫(yī)保局人工審核確定醫(yī)院違規(guī)。

“大數(shù)據(jù)”

【/h/】這是醫(yī)保智能輔助審核信息系統(tǒng)，審核一張醫(yī)療費用單據(jù)不到一分鐘。不僅可以篩選出疑似過度醫(yī)療，還可以初步判斷是否違規(guī)，用藥是否符合“臨床規(guī)律”。

社會保障改革保護被保險人的利益。

成都在社會體制改革方面進行了很多創(chuàng)新實踐。成都市醫(yī)保局借助大數(shù)據(jù)探索醫(yī)保智能輔助審核，規(guī)范醫(yī)療行為，保護參保人利益，維護人民群眾醫(yī)保資金安全。

醫(yī)生是不是為了表現(xiàn)開了更多的藥，做了更多的檢查？由于信息不對稱，患者往往沒有說話的權利，有時還會遭受啞損?，F(xiàn)在，借助大數(shù)據(jù)，醫(yī)保監(jiān)管機構可以“把脈”千千數(shù)以千計的醫(yī)療費用單據(jù)。這是目前正在24家市級醫(yī)院和10個區(qū)(市)縣使用的醫(yī)保智能輔助審核信息系統(tǒng)，是市醫(yī)保局的創(chuàng)新實踐:人工審核篩選出疑點用時約20分鐘，智能輔助審核信息系統(tǒng)用時不到一分鐘。

保護被保險人的利益。

智能軟件篩選出不合理的醫(yī)療費用。

許多醫(yī)生的績效工資與經濟效益密切相關。在“逐利考核”下，部分醫(yī)生讓患者服用不需要服用的藥物，花不該花的錢，患者可能被蒙在鼓里或束手無策。在此背景下，成都市醫(yī)保局從2013年底開始啟動醫(yī)保智能輔助審核系統(tǒng)建設，通過信息系統(tǒng)對海量報銷數(shù)據(jù)進行智能審核。

【/h/】醫(yī)院提交的費用明細通過智能審核后，系統(tǒng)分為違規(guī)、通過、待核三類，醫(yī)保局通過互動平臺反饋給醫(yī)院。其中，部分待核查醫(yī)院可在5個工作日內提出投訴，如不采納，也可申請第三方專家評審。如果復查仍未通過，醫(yī)院將被扣除，即不會收到提前支付的“報銷款”。

“最近我們醫(yī)院被醫(yī)保局扣款，逼著我們培訓醫(yī)生，規(guī)范醫(yī)生行為。”成都某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦負責人說。

面對智能輔助審核系統(tǒng)，每一次違規(guī)用藥和過度診療都會被隱形。這也迫使醫(yī)院加強管理，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保定點醫(yī)院可通過智能審核協(xié)同平臺查詢本單位違規(guī)情況，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。

市醫(yī)保局智能輔助審核系統(tǒng)采用中國公眾網(wǎng)審核引擎嵌入成都醫(yī)保信息系統(tǒng)的模式，全國首創(chuàng)。

制定“篩選規(guī)則”是智能審計的前提。市醫(yī)保局相關負責人介紹，本系統(tǒng)規(guī)則由華西醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、成都市婦女兒童中心醫(yī)院、市醫(yī)保局聯(lián)合派出專家制定，形成智能審核系統(tǒng)26條審核規(guī)則。

今年1月起，智能輔助審核系統(tǒng)投入運行。目前住院費用單據(jù)審核使用9條規(guī)則，已有多家醫(yī)院被判違規(guī)扣款。

【/h/】第一批確定為違規(guī)的9條審核規(guī)則為:性別、限于兒童、醫(yī)院級別類型、醫(yī)療方式、限定總金額、城鄉(xiāng)居民手術報銷、不符合臨床實踐、違規(guī)項目(有條件適應癥違規(guī))、中藥飲片用量。

例如，如果費用單據(jù)顯示一名男性患者被當作女性對待，則屬于性別違規(guī)。高收費做全器官活檢診斷可能不符合臨床實際。限制使用顱內腫瘤和血管的伽瑪?shù)吨委?，用?a href="http://zzdxm.cn/yaopin-18/index.html" target="_blank">肝癌的治療，違反了有條件的適應癥；眼科限報銷晶體1000元，昂貴的進口晶體不允許超報銷。

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