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烏魯木齊市自2000年啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以來(lái)，城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用平均報(bào)銷率達(dá)到80%以上，城鎮(zhèn)居民住院費(fèi)用平均報(bào)銷率也達(dá)到70%以上?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余46億元，烏魯木齊市醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余的管理目標(biāo)。

如何有效規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法醫(yī)療行為，保障醫(yī)保基金的正常運(yùn)行和合理使用，面對(duì)參保人的質(zhì)疑，烏魯木齊市社保局采用專業(yè)化& ldquo立體監(jiān)督&現(xiàn)狀；醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制給了參保人一個(gè)滿意的答復(fù)。

招聘專業(yè)人員建立標(biāo)準(zhǔn)化流程。

小張35歲。在加入烏魯木齊市社保局之前，他是一名外科醫(yī)生，在一家三甲醫(yī)院有7年的臨床經(jīng)驗(yàn)。在醫(yī)保監(jiān)管崗位上，肖運(yùn)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，從專業(yè)角度快速判斷醫(yī)療服務(wù)行為的合理性和合規(guī)性。目前烏魯木齊市社保局有小張這樣的工作人員11名，都是從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的專業(yè)人員。

& ldquo醫(yī)保覆蓋領(lǐng)域廣泛，高素質(zhì)的醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍要求監(jiān)管人員不僅要掌握扎實(shí)的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，還要具備較高的醫(yī)保經(jīng)辦能力。& rdquo烏魯木齊市社保局醫(yī)保監(jiān)管科負(fù)責(zé)人說(shuō)。

在實(shí)現(xiàn)監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)化的基礎(chǔ)上，近年來(lái)，烏魯木齊市社保局醫(yī)保監(jiān)管部門正在逐步探索建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查規(guī)范化。

流程標(biāo)準(zhǔn)化簡(jiǎn)單分為三個(gè)步驟:通過(guò)制定監(jiān)督檢查實(shí)施方案、業(yè)務(wù)辦理流程、業(yè)務(wù)辦理內(nèi)部控制規(guī)定、內(nèi)部控制檢查評(píng)價(jià)辦法，完善檢查機(jī)制；通過(guò)細(xì)化監(jiān)督檢查、違規(guī)處理、備案等各項(xiàng)業(yè)務(wù)，規(guī)范業(yè)務(wù)流程；成立內(nèi)控工作組，每月定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查檔案和工作文件進(jìn)行內(nèi)控核查。

監(jiān)督團(tuán)隊(duì)專業(yè)，流程規(guī)范，立體監(jiān)督& ldquo基礎(chǔ)& rdquo會(huì)準(zhǔn)備好的。

& ldquo組合拳。重拳出擊，動(dòng)態(tài)監(jiān)控，剝繭。

說(shuō)烏魯木齊社保局的醫(yī)保監(jiān)管體系是立體的& ldquo全天候。監(jiān)管并不夸張，因?yàn)槟壳叭幸呀?jīng)建立了由數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、書(shū)面核查、日常檢查、重點(diǎn)檢查、專項(xiàng)檢查、報(bào)告受理、醫(yī)保監(jiān)督員派駐等組成的立體式醫(yī)保監(jiān)督檢查模式，監(jiān)督檢查形成了一套& ldquo組合拳。，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法行為。

特別是經(jīng)過(guò)兩年多的實(shí)踐，醫(yī)保監(jiān)督員常駐制度和數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)方法積累了一套成熟的經(jīng)驗(yàn)和做法。

2014年4月，烏魯木齊某三甲醫(yī)院居民醫(yī)保主管發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院將自費(fèi)就醫(yī)& ldquo經(jīng)皮椎體成形術(shù)。轉(zhuǎn)換為醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目& ldquo經(jīng)皮椎間盤(pán)抽吸術(shù)。。針對(duì)此類違規(guī)行為，醫(yī)保監(jiān)管部門在全市范圍內(nèi)進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)9家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類違規(guī)行為，拒不支付8萬(wàn)余元。

除現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查外，烏魯木齊市社保局還在監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中設(shè)置監(jiān)測(cè)指標(biāo)和規(guī)則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

社保局的工作人員給記者舉了一個(gè)例子:醫(yī)療項(xiàng)目& ldquo射頻消融術(shù)。診療目錄中項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的定義包括& ldquo電生理檢查& rdquo，不應(yīng)再收取這筆費(fèi)用，因此，在監(jiān)控系統(tǒng)中將這兩個(gè)項(xiàng)目放在同一醫(yī)療費(fèi)用中顯然是違法的。

目前烏魯木齊市社保局有20多個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和規(guī)則。對(duì)于監(jiān)控系統(tǒng)生成的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，專職人員會(huì)在業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)中進(jìn)行進(jìn)一步的查詢和驗(yàn)證，分析生成監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的具體原因，判斷是否存在違規(guī)行為，及時(shí)制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。

2014年，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)可疑數(shù)據(jù)6萬(wàn)余條，涉及47家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，拒付88萬(wàn)余元。

目前，烏魯木齊已被列入41個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市和10個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市；醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)研究項(xiàng)目&現(xiàn)狀；在試點(diǎn)城市中。

聯(lián)動(dòng)、資源共享、客觀公正的會(huì)計(jì)審計(jì)。

烏魯木齊市社保局充分發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)和專業(yè)機(jī)構(gòu)在醫(yī)保監(jiān)管中的力量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的乘數(shù)效應(yīng)。

烏魯木齊市社保局主動(dòng)協(xié)調(diào)衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等部門，定期或不定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議。通過(guò)建立信息共享平臺(tái)，各部門共享各行業(yè)政策法規(guī)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法查處信息等。，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管信息資源共享。

在具體的醫(yī)保監(jiān)管過(guò)程中，針對(duì)一些醫(yī)療費(fèi)用異常偏高的現(xiàn)象，醫(yī)保監(jiān)管部門現(xiàn)有的監(jiān)督檢查方式無(wú)法有效甄別核實(shí)。烏魯木齊市社保局聘請(qǐng)了會(huì)計(jì)師事務(wù)所進(jìn)行審計(jì)。

& ldquo會(huì)計(jì)師事務(wù)所可以通過(guò)檢查醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算金額的正確性，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為進(jìn)行審計(jì)。& rdquo烏魯木齊市社保局醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人說(shuō)。

2014年1月至12月，烏魯木齊市社保局聘請(qǐng)2家會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)，拒付20余萬(wàn)元。

通過(guò)三年來(lái)醫(yī)保監(jiān)管的不斷努力，烏魯木齊人民獲得了更多的實(shí)惠:烏魯木齊的醫(yī)療保障水平從原來(lái)的17.4萬(wàn)元提高到30萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了大額費(fèi)用不封頂?shù)男Ч?。在烏魯木齊，對(duì)離退休人員的大規(guī)模醫(yī)療救助和醫(yī)療費(fèi)用已由原來(lái)的缺口6.1億元(截至2011年底)轉(zhuǎn)為當(dāng)期收支平衡。三年之內(nèi)，資金缺口彌補(bǔ)了3.75億元，參保群眾幸福指數(shù)不斷提升。

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