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原標題:宿遷四項措施加強基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療保險機構監(jiān)管。

【西楚。com】2014年，宿遷市以協(xié)議管理為抓手，依托信息化監(jiān)管模式，不斷規(guī)范全市醫(yī)療行為，切實維護醫(yī)保基金安全運行。

根據(jù)實際情況修改協(xié)議內容。一是增加日常管理項目，將不符合入院指征的住院、分解住院、掛床住院、高分等醫(yī)保違規(guī)納入服務協(xié)議進行日常管理。二是改變存款收取方式。對于參與疾病分值結算的定點醫(yī)院，取消提取10%考核準備金的辦法，改為定點醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院級別繳納不同金額的保證金。第三，實行一票否決制。對偽造病歷、虛列醫(yī)療費用、弄虛作假等嚴重違反醫(yī)?；鸬男袨閷嵭幸黄狈駴Q。四是優(yōu)化違規(guī)處理流程。對于不支付和追回違法費用的處理，直接出具處理決定書；對因違規(guī)導致整改不到位、暫停醫(yī)保刷卡服務和扣款的處理，應當在送達處理通知書后3個工作日內作出處理決定，并要求定點醫(yī)療機構將處理決定公告后公布。自2011年《定點醫(yī)療機構管理辦法》實施以來，全市社保經(jīng)辦機構已與全市1213家定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議。藥店630家，診所374家，醫(yī)院209家。

建立約談、整改和通報機制。建立“約談”指定單位負責人機制，對存在問題的指定單位進行約談，約談對象為單位法定代表人或主要負責人。約談會明確整改的具體要求和時限，形成《醫(yī)保監(jiān)管約談記錄》，并備案。對于被約談的指定單位存在的問題和違規(guī)行為，以整改通知書的形式提出整改意見并限期整改。對屢次違規(guī)或問題嚴重的指定單位進行通報。截至今年11月，該市已對11家醫(yī)療機構的違規(guī)行為作出處理決定，并公布了一份關于一家零售藥店多次違規(guī)的報告。

加強檢查，嚴控違規(guī)行為。一是結合大病醫(yī)療保險開展檢查。根據(jù)協(xié)議，大病商業(yè)保險聯(lián)合管理辦公室專職人員將對市區(qū)兩個定點單位進行拉網(wǎng)檢查。二是通過網(wǎng)絡實時監(jiān)控。根據(jù)每日住院患者信息，醫(yī)院上傳費用明細處方進行人工數(shù)據(jù)審核；根據(jù)出院人員上傳的信息，分析篩選異常數(shù)據(jù)。三是啟動數(shù)據(jù)監(jiān)測挖掘系統(tǒng)。截至今年11月，全市共開展外出檢查150余次，涉及定點醫(yī)療機構40家、人次1570人次，查出違規(guī)醫(yī)院11家，減少資金損失39萬元。

監(jiān)督投訴渠道。設置公眾監(jiān)督投訴電話及方式，公開12333人的社會電話號碼，在人民網(wǎng)、社保網(wǎng)等重點網(wǎng)站設置監(jiān)督投訴專欄，在大廳設立“關愛社保人”服務窗口，要求各定點醫(yī)療機構在結算窗口或公告欄等顯眼位置張貼《定點單位違規(guī)行為告知書》和《參保人員失信告知書》，并附舉報電話。對于投訴，嚴格做到投訴一件、記錄一件、調查一件、滿意一件。截至今年11月，共受理兩個定點單位違規(guī)投訴20件，查處案件20件，滿意率100%。