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原標(biāo)題:宿遷四項(xiàng)措施加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管。

【西楚。com】2014年，宿遷市以協(xié)議管理為抓手，依托信息化監(jiān)管模式，不斷規(guī)范全市醫(yī)療行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

根據(jù)實(shí)際情況修改協(xié)議內(nèi)容。一是增加日常管理項(xiàng)目，將不符合入院指征的住院、分解住院、掛床住院、高分等醫(yī)保違規(guī)納入服務(wù)協(xié)議進(jìn)行日常管理。二是改變存款收取方式。對(duì)于參與疾病分值結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，取消提取10%考核準(zhǔn)備金的辦法，改為定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院級(jí)別繳納不同金額的保證金。第三，實(shí)行一票否決制。對(duì)偽造病歷、虛列醫(yī)療費(fèi)用、弄虛作假等嚴(yán)重違反醫(yī)?；鸬男袨閷?shí)行一票否決。四是優(yōu)化違規(guī)處理流程。對(duì)于不支付和追回違法費(fèi)用的處理，直接出具處理決定書(shū)；對(duì)因違規(guī)導(dǎo)致整改不到位、暫停醫(yī)保刷卡服務(wù)和扣款的處理，應(yīng)當(dāng)在送達(dá)處理通知書(shū)后3個(gè)工作日內(nèi)作出處理決定，并要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將處理決定公告后公布。自2011年《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》實(shí)施以來(lái)，全市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已與全市1213家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。藥店630家，診所374家，醫(yī)院209家。

建立約談、整改和通報(bào)機(jī)制。建立“約談”指定單位負(fù)責(zé)人機(jī)制，對(duì)存在問(wèn)題的指定單位進(jìn)行約談，約談對(duì)象為單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人。約談會(huì)明確整改的具體要求和時(shí)限，形成《醫(yī)保監(jiān)管約談?dòng)涗洝罚浒?。?duì)于被約談的指定單位存在的問(wèn)題和違規(guī)行為，以整改通知書(shū)的形式提出整改意見(jiàn)并限期整改。對(duì)屢次違規(guī)或問(wèn)題嚴(yán)重的指定單位進(jìn)行通報(bào)。截至今年11月，該市已對(duì)11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為作出處理決定，并公布了一份關(guān)于一家零售藥店多次違規(guī)的報(bào)告。

加強(qiáng)檢查，嚴(yán)控違規(guī)行為。一是結(jié)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展檢查。根據(jù)協(xié)議，大病商業(yè)保險(xiǎn)聯(lián)合管理辦公室專(zhuān)職人員將對(duì)市區(qū)兩個(gè)定點(diǎn)單位進(jìn)行拉網(wǎng)檢查。二是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控。根據(jù)每日住院患者信息，醫(yī)院上傳費(fèi)用明細(xì)處方進(jìn)行人工數(shù)據(jù)審核；根據(jù)出院人員上傳的信息，分析篩選異常數(shù)據(jù)。三是啟動(dòng)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)挖掘系統(tǒng)。截至今年11月，全市共開(kāi)展外出檢查150余次，涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40家、人次1570人次，查出違規(guī)醫(yī)院11家，減少資金損失39萬(wàn)元。

監(jiān)督投訴渠道。設(shè)置公眾監(jiān)督投訴電話及方式，公開(kāi)12333人的社會(huì)電話號(hào)碼，在人民網(wǎng)、社保網(wǎng)等重點(diǎn)網(wǎng)站設(shè)置監(jiān)督投訴專(zhuān)欄，在大廳設(shè)立“關(guān)愛(ài)社保人”服務(wù)窗口，要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算窗口或公告欄等顯眼位置張貼《定點(diǎn)單位違規(guī)行為告知書(shū)》和《參保人員失信告知書(shū)》，并附舉報(bào)電話。對(duì)于投訴，嚴(yán)格做到投訴一件、記錄一件、調(diào)查一件、滿(mǎn)意一件。截至今年11月，共受理兩個(gè)定點(diǎn)單位違規(guī)投訴20件，查處案件20件，滿(mǎn)意率100%。