消癌平顆粒(夏生萍)

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國(guó)家醫(yī)保局辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展慢性病門診治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》?？缡?個(gè)門診結(jié)算慢性病和特殊疾病治療，每個(gè)省至少有一個(gè)區(qū)可以跨省結(jié)算。

為貫徹落實(shí)《政府工作報(bào)告》關(guān)于推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的部署，進(jìn)一步解決人民群眾跨省就醫(yī)結(jié)算遇到的“急難愁”，在加快推進(jìn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，決定開展門診慢性病相關(guān)治療費(fèi)用試點(diǎn)工作。

根據(jù)通知，到2021年底，包括新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在內(nèi)的各省(自治區(qū)、直轄市)將至少選擇一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展慢性病相關(guān)門診治療費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)，可提供包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植后抗排斥治療等慢性病相關(guān)門診治療費(fèi)用。

臨床慢性病相關(guān)治療費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)病種編碼表。

門診慢性病相關(guān)治療費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)，應(yīng)采用國(guó)家統(tǒng)一的門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和病種名稱，按項(xiàng)目支付暫不結(jié)算。落實(shí)醫(yī)生就診地的支付范圍和相關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材的支付范圍)，落實(shí)參保人參加地醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、比例、最高支付限額等相關(guān)規(guī)定。

加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，防范欺詐性保險(xiǎn)活動(dòng)。

在全國(guó)范圍內(nèi)，按照《跨省就醫(yī)管理子系統(tǒng)接口規(guī)范》(V2.0)的要求，做好全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的應(yīng)用工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息平臺(tái)的互聯(lián)互通。各地要盡快完成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)升級(jí)改造，做好本轄區(qū)門診慢、特殊疾病的代碼比對(duì)和兼容性工作，確保試點(diǎn)工作順利推進(jìn)。各省需進(jìn)一步規(guī)范信息系統(tǒng)錯(cuò)誤提示信息，準(zhǔn)確描述錯(cuò)誤原因，做到簡(jiǎn)明易懂；維護(hù)期間需要在系統(tǒng)界面返回故障信息，方便參保人員和聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)了解相關(guān)信息。

醫(yī)改機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)。異地就醫(yī)人員納入當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一管理，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，指導(dǎo)醫(yī)療場(chǎng)所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好門診慢、特殊疾病相關(guān)治療費(fèi)用。加強(qiáng)醫(yī)療場(chǎng)所監(jiān)管，創(chuàng)新監(jiān)管手段，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，嚴(yán)懲欺詐騙保行為，防范醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)。

一、哪些門診慢性病可以跨省直接結(jié)算？

本次試點(diǎn)將門診慢性病納入試點(diǎn)范圍，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥透析和器官移植后抗排異。

二、哪些地區(qū)的參保人員可以享受慢性病門診治療相關(guān)費(fèi)用跨省直接結(jié)算？

2021年底前，包括新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在內(nèi)的各省(自治區(qū)、直轄市)將至少選擇一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展門診慢性病相關(guān)治療費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)。區(qū)內(nèi)參保人員跨省就醫(yī)，經(jīng)各試點(diǎn)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)升級(jí)、測(cè)試、驗(yàn)收合格后，可享受門診慢性病相關(guān)治療費(fèi)用。參保人員可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或網(wǎng)站查詢?cè)圏c(diǎn)地區(qū)開通情況。

3.哪些投保人可以跨省辦理門診慢性病相關(guān)治療費(fèi)用的直接結(jié)算？

以上五種慢性病、特殊疾病門診治療已在參保地完成，已按參保地規(guī)定辦理跨省就醫(yī)備案手續(xù)的人員。

4.哪些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開展慢性病相關(guān)門診治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算？

在試點(diǎn)地區(qū)，在開通普通門診醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，優(yōu)先選擇診療水平高、管理規(guī)范的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及疾病診斷、醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、門診慢、特殊疾病等醫(yī)保服務(wù)。經(jīng)過必要的系統(tǒng)改造和充分測(cè)試后，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息上傳至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和已開通門診的慢性病信息，參保人員可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或網(wǎng)站查詢。

5.跨省直接結(jié)算慢性病相關(guān)門診治療費(fèi)用應(yīng)執(zhí)行哪些報(bào)銷政策？

為兼顧不同地區(qū)疾病范圍的差異，門診慢性病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，將采用全國(guó)統(tǒng)一的門診慢性病代碼和疾病名稱，暫按項(xiàng)目支付。結(jié)算醫(yī)療場(chǎng)所支付范圍及相關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等支付范圍。)，并在參保地落實(shí)醫(yī)療保障基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。

醫(yī)療場(chǎng)所有相應(yīng)門診慢特病支付范圍的，按醫(yī)療場(chǎng)所支付范圍執(zhí)行；沒有相應(yīng)門診慢病的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生應(yīng)遵循相關(guān)病種的規(guī)定，按規(guī)定合理報(bào)銷。同時(shí)享受多項(xiàng)門診慢性病待遇的參保人員，由參保地按當(dāng)?shù)匾?guī)定確定計(jì)算方法。

六、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何獲取參保人員門診慢性病資格信息。

參保機(jī)構(gòu)需要及時(shí)將異地病歷持有人門診慢、特殊疾病治療資格信息上傳至國(guó)家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以便醫(yī)療場(chǎng)所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取相關(guān)信息并進(jìn)行相應(yīng)結(jié)算。

就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向異地參保人員結(jié)算門診慢性病相關(guān)費(fèi)用時(shí)，可通過國(guó)家醫(yī)保局信息平臺(tái)獲取參保人員門診慢性病治療信息。

7.慢性病相關(guān)門診治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算采用什么結(jié)算規(guī)則？

對(duì)于具備慢性病和特殊疾病門診治療資格的異地參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省直接結(jié)算時(shí)，應(yīng)做到特殊、專業(yè)、合理用藥。門診中與慢性病無關(guān)的其他醫(yī)療費(fèi)用，按照普通門診費(fèi)用單獨(dú)結(jié)算。