益腎健骨片(益腎健骨片)

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人到中年，得把枸杞泡在保溫杯里。在西方，枸杞甚至被認(rèn)為是“超級(jí)水果”，經(jīng)常作為食品補(bǔ)充劑或藥品補(bǔ)充劑而流行。

然而，最近發(fā)表在《歐洲心臟雜志》上的一篇案例報(bào)道卻嚇得奇點(diǎn)蛋糕不敢吃枸杞。該病例提醒，飲用枸杞茶可能引起心血管藥物氟卡尼和華法林中毒[1]。

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先來看看這個(gè)案子的基本情況。

1例75歲女性患者，3年前行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后口服華法林，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在目標(biāo)范圍內(nèi)(2.5-3.5)。兩年前，她因房性早搏接受了flu犬科(每天兩次，每次100毫克)治療。

根據(jù)患者報(bào)告，她最近在喝枸杞茶(每天1-2杯)，試圖通過這種方法預(yù)防新冠肺炎感染。

結(jié)果前兩天感覺頭暈惡心，特別累，最后因?yàn)闀炟嗜チ思痹\科治療。

入院時(shí)心電圖顯示多形性室性心動(dòng)過速，診斷為氟卡尼汀中毒。

12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示寬QRS多態(tài)心動(dòng)過速，心率為160次/分鐘，QRS綜合征在5、7和9個(gè)周期逐漸變寬。

入院后給予碳酸氫鈉、胺碘酮、硫酸鎂及復(fù)律治療，轉(zhuǎn)為不典型心房撲動(dòng)節(jié)律，意識(shí)及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改善。48小時(shí)后，她轉(zhuǎn)為竇性心律伴房性早搏。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示，INR升高至7.18，經(jīng)維生素K10mg治療8小時(shí)后恢復(fù)正常水平。

住院期間患者心電圖演變。入院時(shí)心電圖提示多形性室性心動(dòng)過速；(b)用8.4%碳酸氫鈉治療后，轉(zhuǎn)為單形室性心動(dòng)過速。由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，箭頭處復(fù)律后竇性心律得以恢復(fù)。(c，d)復(fù)律后出現(xiàn)非典型心房撲動(dòng)，持續(xù)QTc延長(zhǎng)；(e)出院前心電圖提示竇性心律伴房性早搏，與氟中毒相關(guān)的異常表現(xiàn)消失。

出院時(shí)，醫(yī)生開了華法林和胺碘酮，并指示女性患者停止使用枸杞茶。

隨著新冠肺炎疫情的全球蔓延，越來越多的人使用中藥來預(yù)防感染。然而，這些中藥對(duì)人體可能造成毒性，一方面是因?yàn)樗幬锉旧淼亩拘?，另一方面是因?yàn)樗鼈兣c其他藥物的相互作用。

氟喹諾酮是一種Ic抗心律失常藥物，通過阻斷Na+通道，減緩心肌細(xì)胞的0相動(dòng)作電位。其治療窗較窄(0.2-1.0mcg/mL)，即使血液中濃度略有升高，也容易發(fā)生藥物中毒。氟中毒通常繼發(fā)于用藥過量、腎衰竭、肝功能不全和電解質(zhì)紊亂[3]。

該病例患者因服用枸杞而被兩種心血管藥物中毒。一種是氟中毒，導(dǎo)致致命的室性心律失常。第二，過量華法林導(dǎo)致INR增加。

那么為什么喝枸杞茶會(huì)導(dǎo)致這些藥物中毒呢？

誰被我枸杞惹到了~

前人研究表明，枸杞對(duì)CYP450酶的活性有較強(qiáng)的抑制作用(75%以上)。此外，枸杞汁對(duì)CYP2D6也有中度抑制作用，可抑制酶活性50-60% [4]。

而CYP2D6是氟腺苷代謝的主要酶之一[5]。研究表明，CYP2D6酶活性的損害與氟腺苷清除率的降低密切相關(guān)，氟腺苷清除率的降低與中間代謝物減少21%和poormetabolizer減少41%有關(guān)[6]。由于治療窗口狹窄，氟卡尼清除率的降低容易導(dǎo)致藥物中毒。

該病例因患者無明顯肝腎功能不全及電解質(zhì)紊亂，推測(cè)該患者氟卡尼汀中毒癥狀是枸杞抑制CYP2D6酶所致。值得注意的是，這是首例由枸杞引起的氟中毒病例報(bào)告。

氟卡尼可減慢心肌纖維的傳導(dǎo)，增加心房、房室結(jié)、希氏束、浦肯野纖維和心室的傳導(dǎo)時(shí)間，從而起到抗心律失常的作用。心電圖顯示氟中毒時(shí)PR間期延長(zhǎng)，QRS復(fù)合時(shí)間延長(zhǎng)[3]。在這種情況下，氟卡尼汀中毒還引起寬QRS波，表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形性室性心動(dòng)過速。

8.4%碳酸氫鈉的使用是氟卡尼汀中毒的主要治療藥物，鈉離子可以置換氟卡尼汀脫離其受體，而碳酸氫鈉也可以通過堿化作用降低氟卡尼汀對(duì)鈉通道的阻斷作用[7]。

據(jù)報(bào)道，包括該病例在內(nèi)，至少有4例由枸杞引起的華法林中毒，部分原因可能是枸杞能夠抑制與華法林代謝相關(guān)的酶CYP2C9酶的活性[8-10]。然而，在這種情況下，INR在入院時(shí)顯著升高(7.18)，因此服用華法林抗凝的患者不能服用枸杞。

至于喝枸杞茶是否真的能預(yù)防新冠肺炎感染，目前還沒有科學(xué)證據(jù)。雖然枸杞中的一些物質(zhì)，如山奈酚，在體外對(duì)新冠肺炎主要蛋白酶有抑制作用[11]，但目前還沒有枸杞相關(guān)化學(xué)成分在體內(nèi)抗病毒作用的研究或臨床試驗(yàn)。

因此，服用氟康唑或華法林的患者一定要謹(jǐn)慎，千萬不要喝枸杞茶！