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建立遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)。

確保醫(yī)保服務(wù)“陽光”運行。

本報記者溫思琪

近年來，隨著醫(yī)療保險的快速發(fā)展，已開辦醫(yī)療保險單位1405家，其中定點醫(yī)療機構(gòu)419家，定點零售藥店986家。為實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的規(guī)范化管理，市人社部門充分利用科技手段加強監(jiān)管，規(guī)范服務(wù)流程，提升醫(yī)療機構(gòu)管理和服務(wù)水平，推動定點醫(yī)療機構(gòu)由粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，從而保障醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“陽光”運行，有效保障資金安全。

開發(fā)全程實時視聽監(jiān)控系統(tǒng)，杜絕醫(yī)院、藥店“冒名住院”“違反計劃卡”等套保行為。

目前，全街道共有定點藥店、定點醫(yī)院1405家，但負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查的只有10余人。即使他們整天穿梭在藥店和醫(yī)院之間，也不能完全控制違規(guī)行為。為營造群眾就醫(yī)購藥有序環(huán)境，減少各種檢查對企業(yè)的干擾，長春醫(yī)保開發(fā)了覆蓋全市定點零售藥店和門診的“醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)”。定點藥店放置具有360度旋轉(zhuǎn)功能的攝像頭，同時提供錄音設(shè)備。醫(yī)保局通過網(wǎng)絡(luò)實時傳輸?shù)膱D像，可以隨時監(jiān)管任何藥店。遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)使網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)管取代現(xiàn)場監(jiān)管，在視頻中曝光藥店的違法行為，使其無法利用抽卡或偷醫(yī)?？ǖ男袨?。同時，為防止定點醫(yī)院違規(guī)行為的發(fā)生，長春醫(yī)保開發(fā)了定點醫(yī)療機構(gòu)住院部身份識別登記系統(tǒng)，建立了公安身份證系統(tǒng)信息共享。通過與公安系統(tǒng)核對身份證并與醫(yī)保信息進行比對，可以保證住院患者身份識別的準(zhǔn)確性，避免虛假住院和虛假住院，保障參保人的切身利益。

開放電子病歷監(jiān)控系統(tǒng)，杜絕患者推諉和拒收住院。

近年來，我市按照人力資源和社會保障部的總體要求，實行總額預(yù)付制管理，通過改變醫(yī)保與醫(yī)院之間的結(jié)算方式，有效控制了醫(yī)療費用和過度醫(yī)療。支付方式改革是國家醫(yī)療體制改革的重要組成部分。針對改革后可能出現(xiàn)的推諉病人、拒不住院等新情況、新問題，長春醫(yī)保開發(fā)了門診電子病歷監(jiān)控系統(tǒng)，通過電子病歷將醫(yī)療機構(gòu)涉及的工傷門診、公務(wù)員門診、門診慢性病、中醫(yī)特色門診、門診特殊疾病的治療過程納入監(jiān)控范圍，按照主訴、檢查、病程、結(jié)果分析、治療方案的順序強制上傳，并對專家方案和費用明細(xì)進行對比分析。開發(fā)了計算機總量控制數(shù)據(jù)模型，利用該模型系統(tǒng)自動建立各定點醫(yī)療機構(gòu)的總量指標(biāo)，動態(tài)調(diào)整盈虧，有效消除了總量控制后推諉病人、分解住院的問題，保障了人民群眾就醫(yī)順暢放心。

構(gòu)建數(shù)據(jù)審計的審計模式，杜絕“過度醫(yī)療”。

在日常監(jiān)管中，面對龐大的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，單純依靠人力監(jiān)管是無能為力的。定點醫(yī)院違規(guī)開藥、開大處方、違規(guī)治療患者、過度治療的情況屢見不鮮。這種違規(guī)行為不僅造成醫(yī)療保險基金的大量損失，還使患者遭受經(jīng)濟和精神兩方面的壓力。為此，長春醫(yī)保探索數(shù)據(jù)運行規(guī)律十余年，依托人力資源和社會保障部統(tǒng)計指標(biāo)體系，引入國際標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，開發(fā)建立了數(shù)據(jù)審核模型。除了為決策提供數(shù)據(jù)支持外，通過對不定期關(guān)鍵數(shù)據(jù)的跟蹤、監(jiān)測和綜合分析，實現(xiàn)了對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員違規(guī)操作的有效監(jiān)管和干預(yù)，降低了資金流轉(zhuǎn)各環(huán)節(jié)的操作風(fēng)險，為醫(yī)保資金運行營造了公平、良性的“生態(tài)圈”。通過藥品消費干預(yù)系統(tǒng)，提醒醫(yī)生用藥，超處方的醫(yī)保處方拒付。參保人員到醫(yī)院刷卡時，通過上傳數(shù)據(jù)核對參保人員的電子病歷和藥品消費數(shù)據(jù)，確定藥品的醫(yī)保支付金額。電腦封鎖和醫(yī)療保險拒簽是通過過量開藥實現(xiàn)的。通過建立醫(yī)療項目醫(yī)保數(shù)據(jù)庫跟蹤平臺，對醫(yī)療機構(gòu)大型設(shè)備檢查陽性率、醫(yī)療項目醫(yī)療費用占比、醫(yī)療項目使用次數(shù)等進行宏觀和微觀管理，實現(xiàn)對治療全過程的監(jiān)控，防止過度醫(yī)療行為的發(fā)生。

建立服務(wù)質(zhì)量記錄制度，確保窗口辦理服務(wù)陽光運行。

長春醫(yī)保對所有關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)制定有效的審核程序，加強內(nèi)部監(jiān)督。審計軟件將數(shù)據(jù)信息記錄在窗口中，確保每一個變化都被詳細(xì)記錄，從而有效防止窗口權(quán)限的濫用。工作窗口配備攝像頭，做到每一筆業(yè)務(wù)都辦理，每一份文件都收發(fā)，每一個經(jīng)辦人都有攝像頭記錄。配備移動錄像裝置，讓每次監(jiān)督檢查都會有詳細(xì)的影像記錄。通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)記錄系統(tǒng)，督促醫(yī)保工作人員自覺注意言行，提高服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)各項業(yè)務(wù)“陽光辦理”。